전세사기 피해사실 진술서
접수번호	접수기관	작성일시
진술자	성명	생년월일
	주소
	연락처
	구분 임차인[ ], 임대인[ ], 이해관계인[ ], 기 타[ ]
진술내용
	위 진술내용이 사실임을 증명합니다. 20 . . . 진술자 : (서명)

(2페이지)

작성내용 예시

※ 아래 내용은 작성 참고를 위한 예시로 사안에 따라 자유롭게 기재 가능

1. 언제 어디에서 누구와 임대차 계약을 한 것인지?

(일시, 장소, 계약당사자 참석여부, 대리인이 참석했다면 대리인 인적사항 등)

2. 임대 및 계약기간에 집주인이 변경되었다면 집주인이 변경된 후 이에 대해 통지받은 사실이 있는지?

3. 계약서 상 임대인이 아닌 해당 부동산의 실소유주가 따로 있다는 사실을 안내받았다면, 해당 건물에
대한 임대계약을 체결하였을 것인지?

4. 계약 연장을 했다면, 계약 연장 조건은 무엇인지(보증금액 등)?

5. 임대인에게 전세계약 관련 어떠한 설명을 들었는지?

6. 계약 당시 본인이 직접 주변 비슷한 주택의 매매가 및 전세가를 알아보고 시세에 맞게 임대차 계약을 체결한 것인지?

7. 진술인은 임대차 계약기간이 만료되어도 피고소인으로부터 보증금 전액을 반환받을 수 없는
상황인지?(만료된 이후 반환받지 못한 상황이라면 반환받지 못하였다는 취지로 진술)

8. 보증보험(HUG, HF, SGI 등)에 가입되어 있는지?

9. 현재 임차주택에 대해 강제절차가 진행 중인지(압류기관, 금액 등)?

10. 중개인이나 관계자들로부터 이사비, 전세자금 대출이자, 중개수수료 면제 등을 지원받은 사실이 있는지?

11. 전세계약 체결 당시 공인중개사 등 관계자가 해당 물건에 대해‘만기에 보증금 반환이 가능하다’, ‘아무런 문제가 없는 부동산이다’라는 등 진술인을 적극적으로 설득하는 등 해당 전세계약을
체결하도록 노력한 사실이 있는지?

12. 진술인이 지급한 임대차 보증금이 임대인이 주택을 매입한 금액보다 더 높다는 사실을 알고 있거나 고지받았는지?

13. 진술인이 임대차 계약 당시 임대인이 자본력이 없거나 부족한 상황에서 보증금 채무를 승계받아 집을 매수한 물건이라는 사실을 알고 있거나 고지받은 사실이 있는지