■ 전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법 시행규칙 [별지 제1호서식]
전세사기피해자등 결정신청서
※ 바탕색이 어두운 난은 신청인이 적지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표시를 합니다.								(3쪽 중 1쪽)
접수번호			접수일시	처리기간		60일 (필요시 15일 이내에서 연장)
① 신청인	성명			생년월일
	주소
	전화번호(또는 휴대전화번호)
② 대리인	성명			생년월일
	주소
	전화번호(또는 휴대전화번호)
③ 현황	전세사기 피해주택	지번주소
	전(前) 임대인	성명		생년월일
	현(現) 임대인	성명		생년월일
	공인중개사	상호(등록번호)		대표자명			연락처
	계약사항	계약일자		전월세 구분	[ ]전세 [ ]보증부 월세
		계약기간
	선순위 담보권	[ ]여 [ ]부		선순위 담보권자	[ ]금융기관 [ ]개인
	압류	[ ]여 [ ]부		압류권자	[ ]국가 또는 지방자치단체 [ ]국가 또는 지방자치단체 이외의 자
	주택유형	[ ]아파트 [ ]오피스텔 [ ]다세대 [ ]연립 [ ]단독 [ ]다중 [ ]다가구 [ ]기타
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(3쪽 중 2쪽)
④ 대상 요건 충족 여부	1호	대항력 발생일: (전입일자: 점유일자: 확정일자: ) (임차권등기명령 사건번호) [ ]거주 [ ]퇴거
	2호	(임차보증금) 원(월세: 원)
	3호	(파산·회생 사건번호) (경매 사건번호) (공매 물건관리번호) (압류 사건번호)				집행권원 확보 여부	[ ]여 [ ]부
	4호	임대인등에 대한 수사개시, 임대인등의 기망, 임대인이 보증금을 반환할 능력이 없는 자에게 임차주택의 소유권을 양도 또는 임차보증금을 반환할 능력 없이 다수의 주택 취득ㆍ임대 등 임대인이 임차보증금반환채무를 이행하지 아니할 의도가 있었다고 의심할 만한 상당한 이유
⑤ 기타 선택 기재사항	(경매 배당요구 여부) [ ]여 [ ]부 (공매 배분요구 여부) [ ]여 [ ]부
⑥ 경매·매각 유예·정지 긴급 여부	[ ]여 [ ]부
「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」 제12조제1항 및 같은 법 시행규칙 제3조제1항에 따라 위와 같이 전세사기피해자 결정을 신청합니다.
년 월 일
				신청인				(서명 또는 인)
				대리인				(서명 또는 인)
충청남도지사			귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(3쪽 중 3쪽)
신청인 제출서류	신청인이 「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법」 제3조제1항 각 호의 요건을 갖추었음을 증명하는 다음의 서류 ① 임대차계약서 사본 1부 ② 주민등록표 초본 1부(행정정보 공동이용을 통한 확인에 동의하지 않은 신청인만 해당합니다) ③ 개인정보 수집 및 이용 동의서(신청인이 동의한 경우만 해당합니다) ④ 임대인의 파산선고 결정문 또는 회생개시 결정문 사본 1부 ⑤ 경매·공매개시 관련 서류 사본(경매통지서 또는 최고서, 공매통지서 등). 다만, 경매통지서 또는 최고서, 공매통지서를 분실한 경우에는 등기사항전부증명서로 대신할 수 있습니다. ⑥ 집행권원(판결정본, 지급명령, 공정증서 등) ⑦ 임차권등기 서류(등기사항전부증명서, 임차권등기명령 결정문 등) * ④ ∼ ⑦의 경우 해당 사실이 있는 경우에만 제출합니다. 2. 신청인이 제3조제2항에 따른 법정대리인임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 증명서류(제3조제2항에 따라 법정대리인이 신청을 대리하는 경우만 해당합니다) 3. 신청인이 제3조제2항에 따른 유족임을 증명하는 「가족관계의 등록 등에 관한 법률」 제15조제1항제1호에 따른 가족관계증명서 등 증명서류(제3조제2항에 따라 유족이 신청하는 경우만 해당합니다) 4. 「전세사기피해자 지원 및 주거안정에 관한 특별법 시행규칙」 별지 제3호서식의 위임장(대리인을 선임한 경우만 해당합니다)											수수료 없음
담당 공무원 확인사항	신청인의 주민등록표 초본
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 담당 공무원 확인사항을 확인하는 것에 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.
					신청인						(서명 또는 인)
작성방법
1. ②란은 법정대리인이 신청하거나, 신청인이 대리인을 선임한 경우에 작성합니다. 2. ③란 중 전(前) 임대인은 임대차기간 중 주택 소유권의 변동이 있는 경우 변동 전 소유자인 임대인을 기재하며, 임대인의 생년월일은 알고 있는 경우에만 기재합니다. 3. ④란은 해당사항이 있는 곳에만 기재 또는 표시합니다. 4. ④-1호란 중 전입일자는 주민등록표 초본에 따른 전세사기피해주택 주소지로의 전입일자, 점유일자는 임대차계약서에 따른 계약시작일, 확정일자는 임대차계약서에 날인된 확정일자(또는 주택임대차 계약신고필증에 기재된 접수완료일), 대항력 발생일은 전입일자와 점유일자 중 늦은 날의 다음 날을 작성합니다. 다만, 법 제2조제4호다목에 따른 “적법한 임대권한을 가지지 않은 자와 체결한 임대차계약”의 경우에는 전입일자, 점유일자, 확정일자는 작성하되, 대항력 발생일은 작성하지 않습니다. 5. ④-1호란 중 임차권등기명령 사건번호는 등기사항전부증명서의 을구 중 “등기원인”에 기재된 임차권등기명령의 법원명과 사건번호를 기재합니다. 임차권등기를 마치고 현재 피해주택에 거주하고 있는 경우에는 거주에 표시하고, 퇴거한 경우에는 퇴거에 표시합니다. 6. 임대인에 대하여 파산선고 또는 회생절차가 개시된 경우에는 ④-3호란에 “회생개시 결정문” 또는 “파산선고 결정문”에 따른 “사건번호”를 기재합니다. 피해주택에 대하여 경매가 개시된 경우에는 ④-3호란에 등기사항전부증명서의 갑구에 기재된 “경매사건번호”를, 공매가 개시된 경우에는 ④-3호란에 등기사항전부증명서의 갑구에 기재된 “물건관리번호”를 각각 기재합니다. 7. ④-4호란에는 임대인등에 대한 수사개시, 임대인등의 기망, 임대인이 보증금을 반환할 능력이 없는 자에게 임차주택의 소유권을 양도 또는 임차보증금을 반환할 능력 없이 다수의 주택 취득·임대하는 등 임대인이 임차보증금반환채무를 이행하지 아니할 의도가 있었다고 의심할 만한 상당한 이유를 자유롭게 기재합니다. 8. ⑤ 기타 선택기재사항은 보다 효율적인 피해사실 조사와 심의를 위한 참고사항으로 필수기재사항은 아닙니다. 9. ⑥란의 경매·매각 유예·정지 긴급 여부는 법 제17조제2항, 제18조제2항 및 제19조제2항에 따라 긴급하게 경매·매각 유예·정지가 필요한 경우에 표시합니다.
처리절차
신청서 제출		□		접수 및 조사·확인		□	심의의결		□	피해자 결정
신청인				특별시장·광역시장· 특별자치시장·도지사·특별자치도지사			전세사기 피해지원위원회			국토교통부
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]