[별지 제2호 서식]

『탄소포인트제』개인정보 변경 신청서					등록번호
등록자	성 명		주민등록번호
	세대주		연락처	전화번호
	주 소
				휴대전화
변경사항 : □ 고객번호 □ 주소 □ 가구원 수 □ 기타
변경사항 기재란			변경 개시일 : 년 월 일
* 주소지가 바뀌는 경우 고객번호도 함께 바뀌어야 합니다.
년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 시장․군수․구청장 귀하

※ 작성하신 신청서는 해당 시․군․구청에 직접 또는 팩스, 우편으로 제출하시면 됩니다.

210mm×297mm