붙임 6		소방공무원 채용 신체검사서

■ 소방공무원 채용시험 시행규칙[별지 제1호서식]

(앞쪽)
소방공무원 채용 신체검사서													사 진 (3㎝×4㎝) ※ 압인 또는 계인
수험번호				응시분야		성 명			생 년 월 일
2
검 사 내 용
신 장				㎝				체 중				㎏
								혈 압
시력	맨눈	좌: 우:			색 신 (색 각)						청력	정상		좌: 우:
	교정	좌: 우:										교정		좌: 우:
안 질 환								이비인후질환
치 아								호 흡 기 질 환
간 질 환								신 경 질 환
소 화 기 질 환								피 부 질 환
순 환 기 질 환								정 신 질 환 (TBPE 검사 포함)
비 뇨 기 질 환								혈청검사(매독)
흉부X선 검사								기 타
위와 같이 검사하였습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (서명 또는 인)
검 사 결 과 합 격 여 부			[ ] 합 격 [ ] 불 합 격 [ ] 판 정 보 류				불합격 또는 합격 사유
판정보류 사유 및 정밀검사 필요 여부			＊필요시 소견서 별도 첨부
「소방공무원 채용시험 시행규칙」에 따라 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관 주소 : 전화번호(☎) : 의료기관의 장 (인)
유효기간 : 판정일로부터 1년
210mm× 297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지((80g/㎡)]

(뒤쪽)

유의사항 및 작성방법

[의료기관]

1. 검사내용란에는 검사자가 검사결과를 기재하고 이를 확인하여야 합니다.

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 합격 또는 불합격 여부와 관계없이 반드시 ‘질병명’ 기재

- 검사결과 기재 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등) 또는 정상, 양호, 이상 없음 등

2. 검사결과 합격여부란 등에는 신체검사를 실시한 의료기관의 장이 판정결과 등을 해당 [ ]안에 √표로 표시하고 해당 사유 등을 기재하여야 합니다.

※ 판정보류 사유: 합격 또는 불합격에 대한 판단이 곤란하여 정밀검사가 필요하다고 인정되는 경우 등

가. 합격사유 기재 예

- ‘만성골수백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함

- ‘매독(syphilis)’ 양성으로 나타나나=, 유효적절한 치료로 전염성이 없음

- ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

나. 불합격사유 기재 예

- 두 눈의 교정시력이 좌측 0.1 우측 0.1

- 혈소판 수가 혈액 1마이크로리터(microliter) 당 6만개 이하인 ‘혈소판 감소 자색반’으로 업무수행에 상당한 지장이 예상됨

3. 약물(TBPE)검사시 검사 결과에 대하여 정상(음성)이면 정상으로 작성하시고, 이상소견(양성) 있을 시에는

불합격 사유 또는 판정보류 사유에 상세히 기재하시기 바랍니다.

4. 검사결과에 대한 판정은 「소방공무원 채용시험 시행규칙」 별표 3 에 의하여야 합니다.

210mm× 297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지((80g/㎡)]

붙임 7-1		소방공무원 신규채용 증빙서류 세부목록(공채)

성명	응시번호	응시분야	응시 시ㆍ도	응시직급	응시요건
		일반소방	충남	소방사	공채

□ 제출서류 (제출서류를 아래 순서에 맞게 정리하여 제출하고, 각 서류는 스테이플러 사용하지 말 것)

연번	제출 서류	제출 여부
1	소방공무원 채용 신체검사서(사진, 수험번호, 응시분야, 성명, 생년월일)
2	주민등록초본 (주민등록번호 전부공개, 병역사항 기재)
3	가족관계증명서(본인, 주민등록번호 전부공개)
4	운전면허증 사본
5	운전경력증명서 (경찰민원포털 또는 정부24 발급, 최근 5년 이내)
6	자격요건 검증을 위한 개인정보 제공 동의서 (붙임 7)
7	행정정보 공동이용 사전동의서 (붙임 8)
8	가산점 자격(면허)증 사본 (해당자에 한함)
9	취업지원대상자 증명 서류(해당자에 한함)
10	군복무 확인서(현재 군복무중인 자에 한함, 전역예정일 표기)

위 기재사항은 본인이 직접 작성·제출하였으며, 허위 또는 부정 등의 사실이 없음을 확인 합니다.

2022년     월     일

제출자 :                       (서명)

충청남도지사 귀하

붙임 7-2		소방공무원 신규채용 증빙서류 세부목록(경채)

성명	응시번호	응시분야	군종	임용예정 시ㆍ도	임용예정직급	응시요건
		구조	육군/해군/ 공군/해병대	충남	소방사	경채

□ 제출서류  (아래 서류 순 편철하여 해당 세부목록 서식 포함 서류제출 / 제출 여부란 작성 금지)

연번	제출 서류	제출 여부
1	소방공무원 채용 신체검사서(사진, 수험번호, 응시분야, 성명, 생년월일)
2	주민등록초본 (주민등록번호 전부공개, 병역사항 기재)
3	가족관계증명서(본인, 주민등록번호 전부공개)
4	운전면허증 사본
5	운전경력증명서 (경찰민원포털 또는 정부24 발급, 최근 5년 이내)
6	자격요건 검증을 위한 개인정보 제공 동의서 (붙임 7)
7	행정정보 공동이용 사전동의서 (붙임 8)
8	취업지원대상자 증명 서류(해당자에 한함)
9	군복무 확인서(현재 군복무중인 자에 한함, 전역예정일 표기)
10	군 경력증명서(징계, 임용사항 등 상세기재) (특수전임무수행 내용기재 또는 발급) ☞ 육군은 군경력증명서 그대로 제출, 해군은 군경력증명서 “기타”란에 추가입력, 공군은 군경력증명서 “그 밖의 사항”란에 추가입력, 해병대는 특수부대 복무경력 확인증제출
12	4대 보험 가입증명 서류 (아래 서류 중 하나 이상 제출) ① 건강보험 자격득실확인서 ② 고용보험 자격이력내역서 ③ 산재보험 자격이력내역서 ④ 국민연금 가입자 가입증명서
13	소득금액증명원(국세청 홈택스 발급)

위 기재사항은 본인이 직접 작성·제출하였으며, 허위 또는 부정 등의 사실이 없음을 확인 합니다.

2022년     월     일

제출자 :                       (서명)

충청남도지사 귀하

붙임 7-3		소방공무원 신규채용 증빙서류 세부목록(경채)

성명	응시번호	응시분야	임용예정 시ㆍ도	임용예정직급	응시요건
		구급	충남	소방사	경채

□ 제출서류  (아래 서류 순 편철하여 해당 세부목록 서식 포함 서류제출 / 제출 여부란 작성 금지)

연번	제출 서류	제출 여부
1	소방공무원 채용 신체검사서(사진, 수험번호, 응시분야, 성명, 생년월일)
2	주민등록초본 (주민등록번호 전부공개, 병역사항 기재)
3	가족관계증명서(본인, 주민등록번호 전부공개)
4	운전면허증 사본
5	운전경력증명서 (경찰민원포털 또는 정부24 발급, 최근 5년 이내)
6	자격요건 검증을 위한 개인정보 제공 동의서 (붙임 7)
7	행정정보 공동이용 사전동의서 (붙임 8)
8	취업지원대상자 증명 서류(해당자에 한함)
9	군복무 확인서(현재 군복무중인 자에 한함, 전역예정일 표기)
10	자격(면허)증 사본
11	경력증명서 / 기관 서식 없을 시, 소방 경채 근무경력 사실 확인서(붙임 10)
12	4대 보험 가입증명 서류(아래 서류 중 하나 이상 제출) ① 건강보험 자격득실확인서 ② 고용보험 자격이력내역서 ③ 산재보험 자격이력내역서 ④ 국민연금 가입자 가입증명서
13	소득금액증명원(국세청 홈택스 발급)
14	(계약직인 경우) 근로계약서, 급여계좌내역서, 원천징수영수증
15	(폐업인 경우) 근무경력사실확인서, 사실증명

□ 근무경력(반드시 기재)

근무기관명 (부서명)	직위 (근무형태)	경력기간 (근무시작일 ~근무종료일)	근무일수 ( 개월 일)	조회대상기관 인사담당자 연락처
				전화번호	FAX	전자 우편

위 기재사항은 본인이 직접 작성·제출하였으며, 허위 또는 부정 등의 사실이 없음을 확인 합니다.

2022년     월     일

제출자 :                       (서명)

충청남도지사 귀하

붙임 7-4		소방공무원 신규채용 증빙서류 세부목록(경채)

성명	응시번호	응시분야	임용예정 시ㆍ도	임용예정직급	응시요건
		소방학위	충남	소방사	경채

□ 제출서류  (아래 서류 순 편철하여 해당 세부목록 서식 포함 서류제출 / 제출 여부란 작성 금지)

연번	제출 서류	제출 여부
1	소방공무원 채용 신체검사서(사진, 수험번호, 응시분야, 성명, 생년월일)
2	주민등록초본 (주민등록번호 전부공개, 병역사항 기재)
3	가족관계증명서(본인, 주민등록번호 전부공개)
4	운전면허증 사본
5	운전경력증명서 (경찰민원포털 또는 정부24 발급, 최근 5년 이내)
6	자격요건 검증을 위한 개인정보 제공 동의서 (붙임 7)
7	행정정보 공동이용 사전동의서 (붙임 8)
8	취업지원대상자 증명 서류(해당자에 한함)
9	군복무 확인서(현재 군복무중인 자에 한함, 전역예정일 표기)
10	졸업증명서(2~4년제 졸업자)
11	성적증명서, 수료증명서, 재학(휴학·자퇴 등) 증명서 (4년제 미졸업자에 한함)
12	동일계통학과 증명서(해당자에 한함) ※ 졸업증명서 또는 학위증명서의 학과명칭이 일치하지 않은 경우 동일계통학과 증명서 제출함.

□ 근무경력(반드시 기재)

근무기관명 (부서명)	직위 (근무형태)	경력기간 (근무시작일 ~근무종료일)	근무일수 ( 개월 일)	조회대상기관 인사담당자 연락처
				전화번호	FAX	전자 우편

위 기재사항은 본인이 직접 작성·제출하였으며, 허위 또는 부정 등의 사실이 없음을 확인 합니다.

2022년     월     일

제출자 :                       (서명)

충청남도지사 귀하

붙임 7-5		소방공무원 신규채용 증빙서류 세부목록(경채)

성명	응시번호	응시분야	임용예정 시ㆍ도	임용예정직급	응시요건
		언론홍보	충남	소방사	경채

□ 제출서류  (아래 서류 순 편철하여 해당 세부목록 서식 포함 서류제출 / 제출 여부란 작성 금지)

연번	제출 서류	제출 여부
1	소방공무원 채용 신체검사서(사진, 수험번호, 응시분야, 성명, 생년월일)
2	주민등록 초본 (주민등록번호 전부공개, 병역사항 기재)
3	가족관계증명서(본인, 주민등록번호 전부공개)
4	운전면허증 사본
5	운전경력증명서 (경찰민원포털 또는 정부24 발급, 최근 5년 이내)
6	자격요건 검증을 위한 개인정보 제공 동의서 (붙임 7)
7	행정정보 공동이용 사전동의서 (붙임 8)
8	취업지원대상자 증명 서류(해당자에 한함)
9	군복무 확인서(현재 군복무중인 자에 한함, 전역예정일 표기)
10	경력증명서 / 기관 서식 없을 시, 소방 경채 근무경력 사실 확인서(붙임 10)
11	4대 보험 가입증명 서류(아래 서류 중 하나 이상 제출) ① 건강보험 자격득실확인서 ② 고용보험 자격이력내역서 ③ 산재보험 자격이력내역서 ④ 국민연금 가입자 가입증명서
12	소득금액증명원(국세청 홈택스 발급)
13	(계약직인 경우) 근로계약서, 급여계좌내역서, 원천징수영수증
14	(폐업인 경우) 근무경력사실확인서, 사실증명

□ 근무경력(반드시 기재)

근무기관명 (부서명)	직위 (근무형태)	경력기간 (근무시작일 ~근무종료일)	근무일수 ( 개월 일)	조회대상기관 인사담당자 연락처
				전화번호	FAX	전자 우편

위 기재사항은 본인이 직접 작성·제출하였으며, 허위 또는 부정 등의 사실이 없음을 확인 합니다.

2022년     월     일

제출자 :                       (서명)

충청남도지사 귀하

붙임 7-6		소방공무원 신규채용 증빙서류 세부목록(경채)

성명	응시번호	응시분야	임용예정 시ㆍ도	임용예정직급	응시요건
		기관사/항해사	충남	소방사	경채

□ 제출서류  (아래 서류 순 편철하여 해당 세부목록 서식 포함 서류제출 / 제출 여부란 작성 금지)

연번	제출 서류	제출 여부
1	소방공무원 채용 신체검사서(사진, 수험번호, 응시분야, 성명, 생년월일)
2	주민등록초본 (주민등록번호 전부공개, 병역사항 기재)
3	가족관계증명서(본인, 주민등록번호 전부공개)
4	운전면허증 사본
5	운전경력증명서 (경찰민원포털 또는 정부24 발급, 최근 5년 이내)
6	자격요건 검증을 위한 개인정보 제공 동의서 (붙임 7)
7	행정정보 공동이용 사전동의서 (붙임 8)
8	취업지원대상자 증명 서류(해당자에 한함)
9	군복무 확인서(현재 군복무중인 자에 한함, 전역예정일 표기)
10	자격(면허)증 사본
11	승무경력증명서
12	4대 보험 가입증명 서류(아래 서류 중 하나 이상 제출) ① 건강보험 자격득실확인서 ② 고용보험 자격이력내역서 ③ 산재보험 자격이력내역서 ④ 국민연금 가입자 가입증명서
13	소득금액증명원(국세청 홈택스 발급)
14	(계약직인 경우) 근로계약서, 급여계좌내역서, 원천징수영수증
15	(폐업인 경우) 근무경력사실확인서, 사실증명

□ 근무경력(반드시 기재)

근무기관명 (부서명)	직위 (근무형태)	경력기간 (근무시작일 ~근무종료일)	근무일수 ( 개월 일)	조회대상기관 인사담당자 연락처
				전화번호	FAX	전자 우편

위 기재사항은 본인이 직접 작성·제출하였으며, 허위 또는 부정 등의 사실이 없음을 확인 합니다.

2022년     월     일

제출자 :                       (서명)

충청남도지사 귀하

붙임 7-7		소방공무원 신규채용 증빙서류 세부목록(경채)

성명	응시번호	응시분야	임용예정시ㆍ도	임용예정직급	응시요건
		자동차정비/ 자동차운전/ 심리상담/ 기계	충남	소방사	경채

□ 제출서류  (아래 서류 순 편철하여 해당 세부목록 서식 포함 서류제출 / 제출 여부란 작성 금지)

연번	제출 서류	제출 여부
1	소방공무원 채용 신체검사서(사진, 수험번호, 응시분야, 성명, 생년월일)
2	주민등록초본 (주민등록번호 전부공개, 병역사항 기재)
3	가족관계증명서(본인, 주민등록번호 전부공개)
4	운전면허증 사본
5	운전경력증명서 (경찰민원포털 또는 정부24 발급, 최근 5년 이내)
6	자격요건 검증을 위한 개인정보 제공 동의서 (붙임 7)
7	행정정보 공동이용 사전동의서 (붙임 8)
8	취업지원대상자 증명 서류(해당자에 한함)
9	군복무 확인서(현재 군복무중인 자에 한함, 전역예정일 표기)
10	자격(면허)증 사본 *해당분야
11	경력증명서 / 기관 서식 없을 시, 소방 경채 근무경력 사실 확인서(붙임 10)
12	4대 보험 가입증명 서류(아래 서류 중 하나 이상 제출) ① 건강보험 자격득실확인서 ② 고용보험 자격이력내역서 ③ 산재보험 자격이력내역서 ④ 국민연금 가입자 가입증명서
13	소득금액증명원(국세청 홈택스 발급)
14	(계약직인 경우) 근로계약서, 급여계좌내역서, 원천징수영수증
15	(폐업인 경우) 근무경력사실확인서, 사실증명

□ 근무경력(반드시 기재)

근무기관명 (부서명)	직위 (근무형태)	경력기간 (근무시작일 ~근무종료일)	근무일수 ( 개월 일)	조회대상기관 인사담당자 연락처
				전화번호	FAX	전자 우편

위 기재사항은 본인이 직접 작성·제출하였으며, 허위 또는 부정 등의 사실이 없음을 확인 합니다.

2022년     월     일

제출자 :                       (서명)

충청남도지사 귀하

붙임 8		자격요건 검증을 위한 개인정보 제공 동의서

『2022년도 소방공무원 채용시험』과 관련하여 개인정보를 수집·이용하거나 제3자에게 제공하고자 할 때는 「개인정보 보호법」 제15조제1항제1호, 제17조제1항제1호, 제23조제1호, 제24조제1항제1호에 따라 본인의 동의를 얻어야 합니다. 이에 본인은 충청남도에서 응시자격요건 검증을 위해 아래의 내용과 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하는 것에 동의합니다.

수집·이용 목적

채용 절차의 진행 및 관리, 경력·자격·학위 등 확인(조회 및 검증), 채용 여부의 결정, 민원처리, 4대 보험(국민연금, 건강보험, 고용보험, 산재보험) 가입이력 조회, 법령상 의무이행 등

개인정보 처리 근거

「소방공무원임용령」 제15조, 제18조, 제42조, 제43조, 제49조, 제62조

「소방공무원임용령 시행규칙」 제6조, 제24조, 제28조, 개인정보보호법 제15조, 17조

수집·이용할

항목

- 성명, 주민번호, 생년월일, 주소, 휴대전화번호 등 연락처

- 학력사항, 경력사항, 자격·면허사항, 연구논문실적, 특허실적, 병역사항, 취업지원대상자 여부, 4대 보험(국민연금, 건강보험, 고용보험, 산재보험) 가입이력, 응시 결격사유 등

개인정보 제3자 제공에 관한 사항

채용 절차의 진행 및 관리, 경력·자격·학위 등 확인(조회 및 검증)을 위해 다음과 같은 기관에게 개인정보를 제공하고 있으며 제공 목적 및 범위는 다음과 같습니다.

제공받는기관	제공근거 및 목적	제공하는 개인정보항목	보유 및 이용기간
근로복지공단 국민건강보험공단 국민연금관리공단	- 임용령 제15조, 시행규칙 제28조 - 경력사항의 사실관계 검증을 위한 4대 보험(국민연금, 건강보험, 고용보험, 산재보험) 가입여부 확인	- 성명, 주민번호	조회ㆍ회신 후 즉시 폐기
국세청	- 임용령 제15조, 시행규칙 제28조 - 경력사항의 사실관계 검증을 위한 소득, 납세사실 등 확인	- 성명, 주민번호	조회ㆍ회신 후 즉시 폐기
경력증명서 발급기관	- 임용령 제15조, 시행규칙 제28조 - 경력사항의 사실관계 검증을 위한 경력사항 사실 여부 확인	- 성명, 생년월일, 근무기관명, 근무부서명, 담당업무, 직위, 근무기간, 근무형태/근무시간	조회ㆍ회신 후 즉시 폐기
대학 등 학위 발급기관	- 임용령 제15조, 시행규칙 제28조 - 학력사항의 사실관계 검증을 위한 학위 취득여부 확인	- 성명, 생년월일, 학위명, 학위번호, 취득일자, 전공명	조회ㆍ회신 후 즉시 폐기
자격증 발급기관	- 임용령 제15조,제42조, 시행규칙 제28조 - 자격사항의 사실관계 검증을 위한 자격 취득여부 확인	- 성명, 생년월일, 자격증명, 자격증번호, 취득일자	조회ㆍ회신 후 즉시 폐기
질병관리청	중앙방역대책본부 코로나19 예방을 위한 시험방역 관리 코로나19 확진 및 자가격리 대상자 유무 확인	성명, 주민번호, 주소	조회ㆍ회신 후 즉시 폐기

보유·이용기간

위 개인정보는 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의일로부터 채용절차 종료 시까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용되며 채용절차 종료 후에는 민원처리, 분쟁해결 및 법령상 의무이행을 위하여 필요한 범위 내에서만 보유·이용됩니다.

단, 채용후보자 등록 및 합격자 명부 관리를 위하여 최종 합격자 및 예비 합격자의 개인정보는 채용 절차 종료 후부터 3년간 보유·이용됩니다.

동의를 거부할

권리 및 동의를

거부할 경우의

불이익

상기 개인정보의 수집·이용 및 제3자 제공에 관한 동의는 채용시험을 위하여 필수적이므로, 위 사항에 동의하여야만 채용 절차의 진행이 가능합니다. 위 개인정보의 수집·이용에 관한 동의는 거부할 수 있으나 동의하지 않으면 채용시험 불합격 등 불이익을 받을 수 있습니다.

수집·이용

동의 여부

이와 같이 본인의 개인정보를 수집·이용 및 제3자 제공하는 것에 동의합니다.

□ 동의함 □      □ 동의하지 않음 □

2022년          월          일

성명:                      (서명 또는 인)

붙임 9		행정정보 공동이용 사전동의서

1. 이용기관 명칭 : 충청남도

2. 이용사무(이용목적) : 결격사유, 부정행위, 자격(응시요건) 확인 등

3. 공동이용 행정정보(구비서류)

연번	행정정보명	동의대상
1	공무원시험 부정행위 조회	서류제출자 전원
2	결격사유 유무 조회	서류제출자 전원
3	자동차운전면허증	서류제출자 전원
4	국가기술자격 취득사항확인서	서류제출자 전원
5	기타 채용시험 관련 제출서류	서류제출자 전원

※ 본인이 동의한 위 공동이용 행정정보를 확인하기 위해 「개인정보 보호법」시행령 제19조에 따라 제출서류에 명시되어 있는 성명, 주민등록번호, 운전면허의 면허번호, 국가기술자격번호가 포함된 행정정보를 처리할 수 있습니다.

4. 정보주체(본인) 동의사항

○ 본인은 위 사무의 처리를 위하여 「전자정부법」제36조에 따른 행정정보 공동이용을 통해 이용기관의 업무처리담당자가 전자적인 방법(공동이용 행정정보)으로 본인이 제출한 서류에 대한 진위여부를 확인하는 것에 동의합니다.

※ 만일, 본인이 위 행정정보 이용에 대해 동의를 하지 않아 서류의 진위 확인, 결격사유 조회 등이 불가능할 때는 당해시험에 불합격 처리될 수 있음에 유의하시기 바랍니다.

2022년    월    일

대상자   본인           성    명 :                (서명 또는 인)

생년월일 :

전화번호 :

붙임 10		동일계통학과 증명서

￭ 학력사항

주소
성명		주민등록번호
학력	(대학교) 대학교 대학(학부) 학과 년도 졸업 (대학원) 대학교 대학원 학과 전공 년도 졸업

위 사람은 우리 대학교(원)의        학과를 졸업한 사람으로서 동 학과는 ‘2022년  소방공무원 채용시험 공고문’에 게재된        학과와 동일계통의 학과임을 증명합니다.

￭  학교 연락처: 담당자                (전화번호:                   )

2022년      월       일

○○대학교 총장(직인 날인)

충청남도지사 귀하

붙임 11		소방공무원 경력경쟁채용 근무경력 사실 확인서

기관현황

회사명

대표자 성명

소재지

대상자

인적사항

성명(한글)

생년월일

경력사항

근무기관

근무부서

직 위

담당업무

근무기간

근무

형태

총 근무기간

징계사항

위 내용이 사실과 다름없음을 확인합니다.

확인자 1		확인자 2
성 명
연락처
서 명

2022년      월       일

사 (직인)

충청남도지사 귀하

<작성방법 및 주의사항>

- 응시자가 제출한 경력사항을 참고하여 귀사에 보유한 인사기록과 일치 여부를 우선 확인 후 작성

- 근무기관은 합병, 회사분할 등 회사명이 변경되었으면 기재

- 경력사항은 부서별로 경력기간을 표시하며, 대학교의 경우, 연구원 경력, 강의(강사) 경력내용을 포함

- 총 근무기간은 일 단위까지 계산 (예: 10년 6개월 5일)

근무형태는 상근, 비상근, 시간제로 구분하고, 비상근과 시간제는 주당 근무일수(시간) 표시

※ 상근: 주 40시간 이상 근무자, 비상근: 주 5일 미만 근무자, 시간제: 주 40시간 미만 근무자

- 확인자는 작성자가 직접 기재하고 서명 또는 날인

- 징계사항은 국가, 지방자치단체, ｢공공기관의 운영에 관한 법률｣ 제6조에서 기획재정부장관이 지정‧고시하는 기관, 지방공기업법」에 따른 지방공사, 지방공단 및 「지방자치단체 출자·출연기관의 운영에 관한 법률」에 따른 출자·출연기관

- 소방공무원 시험의 원활한 진행을 위하여 문서 내용은 보안을 유지해 주시기 바랍니다.

- 문의처: 0000과 (☎ ※ 검증 시 사용하는 별도 전화번호, 팩스번호 작성)

주의사항: 확인서 기재 사항이 허위로 밝혀지면 관련법에 따른 귀책 사유에 따라 관련기관 및 대상자는 엄중한 법적 처벌을 받을 수 있음을 알려드립니다.

붙임 12		근무경력 사실 확인서

근무경력 사실확인서(해산 또는 폐업)

이 사실확인서는 해산(폐업)에 따른 경력에 대한 입증임을 인지하고 이 입증이 허위, 위조 등으로 사실과 다를 때에는 형사처벌(공문서 위조, 변조 등) 등도 감수하겠음을 명심하고 다음 사실을 입증합니다.

성명		주민등록번호		-
근무 경력	사업체명	해산(폐업) 연도	직 위	재직기간	담당업무
				. . . ～ . . . ( 년 월)

입증인(1) 주소:

성명:                              (서명 또는 인)

근무처(직위):                 주민등록번호:        -

제출자와의 관계:              연락전화번호:     -     -

입증인(2) 주소:

성명:                              (서명 또는 인)

근무처(직위):                 주민등록번호:       -

제출자와의 관계:              연락전화번호:    -      -

붙임: 사실증명(폐업자에 대한 업종 등의 정보내역) 1부

충청남도지사 귀하

붙임 13		자진신고시스템 운영 등 코로나19 유의사항 안내문

방역당국으로부터 격리통지를 받은 응시자는 자진신고시스템 안내문에 따라 본인의 응시 예정일 전(前)일 18:00까지 자진신고를 완료해야 시험에 응시할 수 있습니다.

1. (신고대상) 인적성 검사 및 면접시험 응시자 중 아래 사항의 하나 이상 해당하는 응시자

① 코로나19 확진 또는 자가격리자로 시험(검사)일까지 격리 중인 응시자

② 신속항원검사(자가진단키트) 양성이고, 시험일까지 코로나19 PCR 검사(전문가용 신속항원검사)가 진행 중이거나 예정된 응시자

2. (신청기간) 인적성검사 시험일 전(前)일 18:00까지

※ 응시 예정일 전(前)일 18:00까지 응시 신청서가 도착하지 않을 경우 응시 의사가 없다는 것으로 간주하고 비대면 면접시험 응시가 불가합니다.

3. (신청방법)

① 충남소방본부 소방행정과 유선통보 (041-635-5513)

② 첨부서류 E-메일 제출 (beerthree81@korea.kr)

4. (제출서류)

① (공통) 비대면 인·적성 검사 응시 신청서

② (병원 입소자) 의사 소견서

5. (시험안내) 비대면 응시 신청자에게 일정 및 방법 등 개별 통보

	【 코로나19 확산 방지를 위한 응시자 유의사항 】
▸ 응시자는 KF94 성능 이상의 인증된 마스크를 착용하고 시험에 응시하여 주시기 바랍니다. ▸ 응시자는 시험장 출입 전 반드시 소독제로 손을 소독한 후 발열검사를 받아야 하며, 마스크(코와 입 막음)를 계속 착용해야 합니다. ▸ 마스크 분실 및 사용 중 훼손 등에 대비하여 마스크 여분 소지를 권장합니다. ▸ 기침, 발열 등 특이사항이 있는 경우 반드시 운영요원에게 알려 주시기 바랍니다. ▸ 시험장 내 다른 응시자와 대화를 자제하여 주시고 다른 응시자와 2m 이상 거리두기를 실천하여 주시기 바랍니다. ▸ 시험 당일 응시자를 제외한 외부인은 시험장 출입을 전면 통제합니다.

붙임 14		비대면 인·적성 검사 응시 신청서

□ 인적사항

신청구분	비대면 인□적성 검사 □
성명		생년월일
휴대전화	- -	응시번호
현 주소지
격리기간		관할 보건소 (담당부서 및 연락처)
신청사유

□ 제출서류

※ 서류 제출현황 (제출 시 □에 ‘∨’ 체크)

① 응시 신청서 □ (공통)

② 의사 소견서 □ (병원 입소자용)

※ 제출서류는 방역당국 지침 및 시험운영 상황에 따라 변경될 수 있음

상기 본인은 [ 2022년 소방공무원 채용 비대면 인․적성 시험(검사) ] 응시를 신청합니다.

2022년     월     일

성명                   (서명 또는 인)

충청남도지사 귀하