[붙임 1]

제안서 평가위원(예비) 등록 신청서

성 명				생년월일				전문분야
자 택	주 소	(우편번호 )
	전화번호						휴대폰
직 장	직 장 명						직위(직급)
	주 소	(우편번호 )
	전화번호						팩스번호
	e-mail
학력사항	취득년월		학 교			학 위				전 공
경력사항	근무기간		근 무 처			직 위				주요업무
자 격 증 보유현황	취득년월		자 격 증 명			인가ㆍ관리기관				비 고
저서 및 논 문
기타사항

위와 같이 제안서 평가위원(예비) 등록 신청서를 제출합니다.

2022년    월    일

신청인 :                   (인)

충남사회혁신센터장 귀하

[붙임 2]

평가위원 (보안) 각서

본인은 「충남사회혁신센터 환경교육 보드게임 제작 용역」제안서 평가를 위한 평가위원(예비)으로서 업무수행과 관련하여 아래 사항을 준수할 것이며, 이를 위반할 경우 법적책임을 지며 위원자격이 박탈되어도 이의 없음을 각서로 제출합니다.

-   아   래   -

1. 본인은 충남사회혁신센터 제안서 평가위원회 (예비)위원임을 대외에 알리지 않는다.

2. 본인은 제안서 심사 전에 해당 평가 대상사업과 관련하여 아래 사항에 해당할 경우    심사를 기피한다.

가. 해당 평가 대상과 관련하여 용역, 자문, 연구 등을 수행한 경우

나. 해당 평가의 시행으로 인하여 이해당사자가 되는 경우

다. 최근 3년 이내에 해당 평가대상 업체에 재직한 경우

라. 그 밖에 공정한 평가를 수행할 수 없다고 판단되는 경우

3. 본인은 제안서 평가와 관련하여 제안서를 미리 배부할 경우 제안서 내용에 대해 보안을 유지한다.

4. 평가 과정 중 사업자와 개별적인 접촉을 하지 않으며 평가 후에도 심의과정의 내용을 공개하지 아니한다.

2022년    월    일

서약인 :                   (인)

충남사회혁신센터장 귀하

[붙임 3]

개인정보 수집․이용․제공 동의서

충남사회혁신센터는「충남사회혁신센터 환경교육 보드게임 제작 용역」사업자 선정을 위한 제안서 평가위원(예비)  신청인의 모든 개인정보는 ‘개인정보보호법’에 의하여 안전하게 보관·관리되며, 이용기간 종료 시 지체 없이 폐기합니다.

1. 개인정보의 수집항목 및 수집방법

충남사회혁신센터는「충남사회혁신센터 환경교육 보드게임 제작 용역」제안서 평가를 위한 평가위원(예비) 신청 접수 시 다음의 개인정보를 수집하고 있습니다.

가. 수집항목 : 성명, 연락처, 주소, 이력‧자격 사항

나. 수집방법 : 전자우편

2. 개인정보의 수집·이용목적 및 보유·이용기간

「충남사회혁신센터 환경교육 보드게임 제작 용역」제안서 평가를 위한 평가위원(예비) 선정 및 자격적정 여부 확인을 위하여 평가위원 신청일로부터 평가위원회 개최일까지 최소한의 개인정보를 보유 및 이용하게 됩니다.

정보주체는 개인정보의 수집·이용에 대해 거부할 수 있으며, 동의 거부 시 「충남사회혁신센터 환경교육 보드게임 제작 용역」제안서 평가를 위한 평가위원(예비) 신청 접수가 되지 않습니다.

○ 동의거부에 따른 불이익 내용을 숙지하였습니까?  □ 예     □ 아니오

○ 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의하십니까?    □ 동의함 □ 동의하지 않음

2022년      월      일

신청인 :               (인)

충남사회혁신센터장 귀하