[별지 제1호]

재단법인 충청남도일자리진흥원 임원 응시지원서

*응시번호			응시직위														사 진 (3.5cm×4.5cm) 최근 6개월이내 촬영
성 명	(한글)			주민등록번호												-
	(한자)
주 소 (현주소)									전 화
									H P
									E - mail				@
학 력	기 간				학 교 명		전 공						소 재 지				평점 /만점		학 위
	년 월 ~ 년 월				고등학교
	년 월 ~ 년 월				대학교												/
	년 월 ~ 년 월				대학원		(세부전공 : )										/
	년 월 ~ 년 월				대학원		(세부전공 : )										/
	최종학위 논문 주제 (논문표지 사본 제출 요망)
주 요 경 력	근무처	근무부서				직급(위)		근무기간										담당업무
								~
								~
								~
								~
								~
자격 및 면허	종류	취득년월일				어학		외국어명						점수				검정기관

※ 경력사항은 경력증명서 제출분에 한하여 인정되므로 반드시 경력증명서 제출요망

관련분야 논문발표 등 업적 (중요도 순 작성)

구 분	제 목	게재년월	게재기관
논 문
기 타

연구 및 과제수행 주요업적 (중요도 순 작성)

과제명	주요내용	연구기간	과제수행 당시 소속기관	역할 (연구책임자 또는 연구원)

관련분야에서 지역사회 기여 등 기타업적

위와 같이 충청남도일자리진흥원 임원 응시지원서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2022년   월   일

지원자 :                      (서명)

[별지 제2호]

직 무 수 행 계 획 서 (원 장)

지원자 :

운영목표

사업(업무)명	세부추진계획(성과목표 등)	평가지표
※ 작성요령 ▪ 직무수행계획서에는 기관운영방침 및 경영혁신계획이 나타나도록 작성해야 합니다. ▪ 운영목표 : 임기 중 달성하고자 하는 진흥원의 운영목표와 충남도 일자리 정책 발전을 위한 비전을 제시하여 주십시오. 하단의 표 안에는 이를 실행하기 위한 단위사업들을 기재하십시오. ▪ 사업(업무)명 : 주요사업, 특수시책 등을 대표할 수 있도록 작성하십시오. ▪ 세부추진계획 : 서론(정책·사업의 동향 및 전망 포함), 운영(사업) 목표, 추진전략, 수단방법, 연차별 추진 일정 등을 상세히 기재하십시오. ▪ 평가지표 : 사업 성과목표 달성도 평가를 위한 지표를 계량화하여 작성하십시오. ▪ 휴먼명조 13pt, 줄간격 160%, 좌우여백 20, 상 15, 하여백10, 머리·꼬리말 10, 분량은 A4지 5매 이내로 작성하여 주시기 바랍니다. ▪ 워드프로세서를 사용하여 작성하여 주십시오. ※ 중요한 자료로 활용되므로, 신중히 작성하여 주시기 바랍니다.

[별지 제3호]

자 기 소 개 서

응시 직위명		응시번호		성 명

※ 주요경력과 업적(성과) 등을 중심으로 A4용지 3매~5매 이내 작성

위와 같이 자기소개서를 제출하오며 일체 허위기재 사실이 없음을 확인합니다.

2022년   월   일

지원자 :                      (서명)

[별지 제4호]

자기검증기술서

충청남도일자리진흥원 임원에 대한  -

예비후보자 자기검증 기술서

안녕하십니까?

본 질문지는 충청남도일자리진흥원 임원 예비후보의 인사검증을 위하여 대상자가 직접 작성하는 ‘자기검증기술서’로서, 이 결과는 앞으로 임용후보로서의 적격성 여부를 판단하는 데에 매우 중요한 기초 자료로 활용됩니다.

따라서 도민들에게 자신의 모습을 가감 없이 보여드린다는 마음으로 충실하게 답변해 주시면 감사하겠습니다.

만약 답변하신 내용이 사실과 다른 것으로 확인될 경우, 이에 따르는 모든 책임을 져야함은 물론 임용에서 배제되는 등의 불이익을 받을 수 있음을

알려드립니다.

답변하신 사항은 인사검증 목적으로만 사용되며 기재된 모든 내용에 대한 비밀은 철저히 보장됩니다.

감사합니다.

(재)충청남도일자리진흥원 임원추천위원회 위원장

서 약 서

본인은 본 자기검증기술서에 답변한 내용에 대하여 거짓이 없이 작성하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀질 경우 임용취소 및 민·형사상 처벌 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

2022.    .    .

위 확인자 주소 :

성명 :                 (인)

(재)충청남도일자리진흥원 임원추천위원회 위원장 귀하

1. 7대 비리

※ 세부적인 질문에 앞서 7대 비리와 관련한 질문을 먼저 드립니다. 임원 적격성을 판단하는 기본적이면서도 중요한 질문인 만큼 구체적이고 충실히 기재하여 주시기 바랍니다. (해당란에 “○” 표시)
□ 병역 기피 -①	본인 또는 직계비속이 도망, 신체손상, 입영기피 등 ｢병역법｣ 위반으로 처벌을 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 -②	본인 또는 직계비속이 병역회피 목적으로 외국국적을 취득하거나 우리 국적을 포기한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 -③	본인 또는 직계비속이 고의적 또는 불법적으로 병역을 면제받거나 보직 등 복무와 관련하여 특혜를 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 병역 기피 -④	위-①∼③ 이외에 병역을 기피하려고 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 횟수 및 결과 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 세금 탈루 -①	본인 또는 배우자가 부정한 방법으로 조세를 포탈하거나 조세의 환급, 공제를 받아 ｢조세범 처벌법｣ 위반으로 처벌을 받은 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 세금 탈루 -②	본인 또는 배우자가 ｢국세기본법｣ 및 ｢지방세기본법｣에 따라 고액·상습 체납자로 명단이 공개된 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□ 세금 탈루 -③	위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만, 세금을 탈루한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 횟수 및 탈루금액 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 불법적 재산증식 -①	본인 또는 배우자가 ｢공직자윤리법｣ 및 ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률 ｣ 등을 위반하여 부동산 및 주식·금융거래와 관련하여 미공개 중요 정보를 이용하거나 타인이 이용하게 한 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
□ 불법적 재산증식 -②	위-①에 해당하는 경우는 아니지만, 불법적으로 재산을 증식하거나 투기에 해당하는 행위를 한 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 시기 , 목적과 방법 및 차익규모 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
□ 위장 전입 -①	부동산 투기 또는 자녀의 선호학교 배정 등을 위해 2회 이상 위장전입을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 위장 전입 -②	위-①에 해당하는 경우는 아니지만, 위장전입을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 전입지 세대주와의 관계 및 결과적 으로 얻은 이익 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
□ 연구 부정 행위 -①	｢연구윤리 확보를 위한 지침｣이 제정된 07년 2월 이후 귀하의 학위논문(박사), 주요 학술지 논문(해외 : SCI 및 SSCI급, 국내 : 등재지 이상), 공개 출판 학술저서에 대해 연구 당시 귀하가 소속된 기관에서 표절·중복게재 또는 부당 저자 표시 등 연구 부정행위가 있었다고 판정한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

연구

부정

행위

-②

07년 2월 이후 연구 부정행위 또는 연구비 부정사용으로 처벌된 적이

있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

연구

부정

행위

-③

위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만 연구 부정행위 또는 연구비

부정사용을 한 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 부정행위를 통해 얻은 이익 등을

포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

음주

운전

-①

최근 10년 이내에 음주 운전을 2회 이상 한 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

음주

운전

-②

최근 10년 이내 음주 운전을 1회 한 경우라도 신분 허위진술을 한 적이

있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

음주

운전

-③

위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만 음주운전을 한 적이

있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 사유, 혈중 알콜 농도, 운행 거리, 인명피해

여부, 처벌 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

□

성 관련

범죄 등

-①

국가 등의 성희롱 예방 의무가 법제화된 96년 7월 이후, 성 관련

범죄로 처벌받은 사실이 있는 등 중대한 성 비위사실이

확인된 적이 있습니까 ?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .

□

성 관련

범죄 등

-②

위-① 에 미치지 않지만 성 비위를 저지른 적이 있습니까 ?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 시기 , 피해자와의 관계 , 내용 , 사과여

부 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

뺑소니

-①

교통사고로 인해 뺑소니를 낸 경력이 있습니까??

예

아니오

추가

확인필요

뺑소니

-②

뺑소니로 인해 혐의를 받은 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

봉사

활동

-①

본인이 최근 2년 이내 봉사활동을 하신 적이 있습니까?

없다	1회 이하	3회 이하	5회 이상	비 고

※ 해당란에 “○” 표시 / 필요 시 증빙 첨부 가능

봉사

활동

-②

(봉사활동-①과 관련하여) 본인이 어떤 종류의 봉사활동을 했습니까? (중복응답 가능)

사회복지	문화행사	교통 캠페인	환경 관련	기술 및 기능 지원 활동	교육 봉사 등	기 타
						※ 내용 기재

※ 해당란에 “○” 표시, 기타란에는 내용 기재

봉사

활동

-③

본인이 봉사활동을 하지 않는다면 그 이유는 무엇입니까?

시간이 없어서	봉사활동 단체 등에 대한 정보 부족	특별한 계기가 없어서	기타
			※ 내용 기재

※ 해당란에 “○” 표시, 기타란에는 내용 기재

기부

활동

-①

본인이 자선단체 등에 최근 2년 이내 기부 또는 후원을 하셨습니까?

(종교적 헌금, 당비, 회비는 제외)

없다	1회 이하	3회 이하	5회 이상	비 고

※ 해당란에 “○” 표시

기부

활동

- ②

본인이 어떤 방식으로 기부를 하고 계십니까? (          )

ⓐ 정기적으로 기부단체에 일정액 기부

ⓑ 시설이나 단체에 직접 찾아가서 봉사활동이나 재능 기부

ⓒ 온라인이나 TV모금 등 하고 싶을 때 비정기적 기부

ⓓ 기타 ( ※ 내용 기재)

기부

활동

-③

본인이 기부를 하지 않는 다면 그 이유는 무엇입니까? (             )

ⓐ 경제적 여유가 없어서

ⓑ 기부단체 등에 대한 정보부족 등 특별한 계기가 없어서

ⓒ 기부단체 등을 신뢰할 수 없어서

ⓓ 기 타 ( ※ 내용 기재)

[별지 제5호]

재산보유현황서

재 산 보 유 현 황 서
임용예정 기관명	(재)충청남도일자리진흥원		성명
부 동 산		동 산		합 계
원		원		원
재 산 보 유 현 황					기 타 사 항
□ 부 동 산 □ 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리와 □ 현금‧수표 자동차‧건설기계‧선박 및 항공기 □ 채 권 □ 예 금 □ 유가증권 □ 보 석 류 □ 채 무 □ 금‧백금 □ 무체재산권 □ 골동품‧예술품 □ 회 원 권 □ 합병회사‧합자회사‧유한회사 출자지분 □ 재산보유사항 없음					□ 비영리법인에의 출연재산
첨부 서류 : 재산보유현황 명세서 1부 본인은 명예와 양심에 따라 성실하게 기재할 것을 서약하며 보유재산을 별지와 같이 작성‧제출합니다. 2022년 월 일 임용 후보자 □ (재)충청남도일자리진흥원 임원추천위원회 위원장 귀하

재 산 보 유 현 황 명 세 서
임용예정 기관명	(재)충청남도일자리진흥원		성 명
재산의 구분	재산의 종 류	소재지‧면적 등 권리명세		가 액 (천원)	비 고
부동산
동산
합 계

[별지 제6호]

인사검증 증빙 자료

연번	항 목	증빙 자료
1	병역기피	병적증명서
2	세금탈루	소득세, 재산세 및 종합부동산세 납부실적증명서 및 체납증명서 등
3	불법적 재산 증식	재산보유현황서
4	위장전입	가족관계증명서, 주민등록 등·초본
5	연구부정행위	-
6	음주운전(뺑소니)	-
7	성관련 범죄	-
8	뺑소니 범죄	-
9	봉사활동	해당기관(단체) 봉사 증빙 자료
10	기부활동	해당기관(단체) 기부 내역 자료
11	동의서	개인정보제공동의서

[별지 제7호]

개인정보 제공 동의서

개인정보 수집․이용 및 제공에 대한 동의서

본인은 충청남도일자리진흥원 임원 예비후보자로서  '개인정보 보호법' 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 ‘동법 제15조 및 제17조’에 따라 충청남도일자리진흥원 임원추천위원회가 실시하는 인사검증을 위하여 수집·이용 및 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

2022년    월     일

동 의 자 :              (서명)

(재)충청남도일자리진흥원 임원추천위원회 위원장 귀하

수집·이용 및 제공되는 정보자료의 범위

▫ 개인정보의 수집․이용 및 제공목적 : 충청남도일자리진흥원 임원 임용후보자 인사검증

▫ 수집하려는 개인정보의 항목 : 임용 후보자의 개인 인적사항

- 성명, 사진, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일주소, 가족사항, 학력사항, 경력사항, 병적사항 등

▫ 제공하는 개인정보의 항목 : 학위, 경력 및 기타 제출서류 진위 여부 청문

* 제공하기를 원하는 개인정보 항목에 체크하여 주시기 바랍니다.

□ 전부 제공 동의                □ 전부 미제공 동의

□ 성명            □ 사진            □ 이메일주소    □ 자택주소(읍면동 까지)

□ 사무실전화번호  □ 사무실팩스번호  □ 학력·경력사항

▫ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 임용 후 1년까지(접수된 서류는 반환하지 않음)

▫ 개인정보 보호법 제15조제2항제4호 및 같은 법 제17조제2항제5호에 따라 개인정보를 수집․이용 및 제공에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 충청남도일자리진흥원 임원 인사검증 관련 한계가 있을 수 있음.