코로나19 대응 개인택시 특별지원 신청서
※ [ ]에는 해당란에 "√" 표시를 합니다.
□ 신청인 정보 및 신청내용
① 성명:	② 주민등록번호:
③ 사업자등록번호:	④ 차량번호:
⑤ 전화번호(핸드폰 번호):
⑥ 소상공인 희망회복자금(중소벤처기업부) 수령 여부(해당란에 √ 표시): 해당 ( ) 비해당 ( ) * 지원금은 희망회복자금 수령계좌로 지급예정
⑦ 공고일 당시 영업 여부(면허 취소, 양도ㆍ양수, 사망ㆍ상속 또는 폐업 상태가 아닐 것) (해당란에 √ 표시): 해당 ( ) 비해당 ( )
⑧ 기타 코로나19 관련 타 지원금 중복 수령 여부(해당란에 √ 표시): 해당 ( ) 비해당 ( ) * 전세ㆍ노선ㆍ시내ㆍ마을버스기사 한시지원(국토부), 법인택시기사 한시지원(고용부) 등
위 신청내용이 허위일 경우 지원금 지급 취소 및 반환에 이의를 제기하지 않을 것임을 확약합니다. 위 내용으로 ｢코로나19 대응 개인택시 특별지원｣을 신청합니다. 2021년 월 일
신청인 (서명 또는 인)
<보조금 부정수급 관련 확약서> ➀ 아래 확약인은 “코로나19 대응 개인택시 특별지원” 사업과 관련하여 지원 신청 시 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받지 않겠음을 확약합니다. ➁ 만약, 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 보조금을 지급받는 등 부정수급 행위가 확인된 경우 「보조금 관리에 관한 법률」에 의거 반환해야 하는 금액의 100%∼500%의 범위에서 제재부가금을 추가로 부과 받을 수 있음을 확인합니다. 확약인 (서명 또는 인)
한국교통안전공단이사장 귀하

붙임 1

개인정보 수집･이용･제공 및 고유식별정보 처리에 관한 동의서

1. 개인정보의 수집･이용에 관한 사항

｢코로나19 대응 개인택시 특별지원」사업 관련 지원신청에 대해 「보조금 관리에 관한 법률」 제3조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보의 수집･이용 목적 : 신청자(또는 지원대상자) 지원 대상 요건 확인(심사), 중앙부처 및 유관기관의 관리시스템 등 정보제공 및 정책자료 활용(사업 관련 각종 연구･설문조사 포함)

○ 수집･이용할 개인정보 항목 및 보유, 이용기간

구분	개인정보	보유･이용기간
필수	(본인) 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호, 차량번호, 계좌번호, 전화번호	동의일로부터 5년

※ 소상공인 희망복지자금 신청 시 제공한 개인정보를 제3자(한국교통안전공단) 제공에 동의를 포함함

2. 개인정보의 제공에 관한 사항

｢코로나19 대응 개인택시 특별지원」사업 관련 지원신청에 대해 「보조금 관리에 관한 법률」 제3조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용･제공하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조 및 제17조에 따라 동의를 구합니다.

○ 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부, 중소벤처기업부, 국세청, 관할 자치단체, 한국교통안전공단, 개인택시운송사업조합

○ 개인정보를 제공하는 목적 : 소상공인 희망회복자금, 운수종사자관리시스템 등 관련자료 확인을 통한 대상자 선정 및 지원비 지급

○ 제공할 개인정보 항목 : 성명, 주민등록번호, 사업자등록번호, 차량번호, 계좌번호, 전화번호

○ 제공받는 자의 개인정보의 보유, 이용기간 : 신청자(또는 지원대상자)의 요건 확인 완료 시까지
(피제공기관의 법률에서 기간을 별도 명시한 경우 해당 법률에 따름)

3. 고유식별정보의 처리에 관한 사항

｢코로나19 대응 개인택시 특별지원」사업 관련 지원신청에 대해 「보조금 관리에 관한 법률」 제3조에 근거하여 아래와 같이 귀하의 개인정보를 수집･이용하기 위하여 「개인정보보호법」 제15조에 따라 동의를 구합니다.

○ 고유식별정보의 수집･이용 목적 : 지원신청자(또는 지원대상자) 본인 확인 및 요건 확인

○ 수집･이용할 고유식별정보 항목 : 주민등록번호 또는 외국인등록번호(외국인일 경우)

○ 고유식별정보의 보유･이용기간 : 동의일로부터 5년

※ 귀하는 상기 1~3번 사항에 대하여 각각 동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이에 대한 동의를 하지 않을 경우에는 지원신청자(또는 지원대상자)가 직접 관계 서류를 제출해야 하며, 부득이한 경우 지원대상자 선정이 제한될 수 있음을 알려드립니다.

※ 고유식별정보를 포함한 개인정보 수집･이용･제공 동의/미동의 자필 서명란 (해당란에 √ 표시)
성명	관계	수집･이용	2. 제공	3. 고유식별정보처리	서명
	본인	□동의 □미동의	□동의 □미동의	□동의 □미동의

2021년     월     일

신청인                     (서명 또는 인)

한국교통안전공단이사장 귀하

붙임 2

이의신청서

신 청 인	성 명	주민등록번호	휴대전화번호 (연락 가능한 번호)
		-
주 소
사업자등록번호
이의신청 안내받은 날짜	2021. . .
이의신청 취지 및 사유 (상세 기재)
상기 본인은 ｢코로나19 대응 개인택시 특별지원」 신청과 관련하여 부지급 통보에 대해 위와 같은 사유로 이의 신청서를 제출합니다. 2021년 월 일 신청인 (서명 또는 인) 한국교통안전공단이사장 귀하
처리기간 안내	부지급 안내를 받은 후 11.30일까지(11.1.이후 통보받은 경우에는 12.20까지) 이내에 이의신청을 할 수 있고, 이의신청기간 도과 시 “각하” 처리될 수 있으니 유념하시기 바랍니다.
구비서류	이의신청 증빙서류 1부