■ 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제7호서식] <개정 2020. 10. 8.>

외국인환자 유치기관 등록 갱신 신청서

※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 적지 않고 [  ]에는 해당되는 곳에 √ 표시를 합니다.

접수번호

접수일

처리기간

20일

신청인

등록구분

외국인환자 의료기관[  ]  외국인환자 유치업자[  ]

명칭

연락처

대표자

성명

대표자

생년월일

주소

「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제5항 및 같은 법 시행규칙 제6조

제1항에 따라 외국인환자 유치 등록의 갱신을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

시ㆍ도지사

귀하

첨부서류

1. 외국인환자 유치의료기관

기. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제1호 및 같은 법 시행령 제4조에 따른 진료과목별 전문의의 명단 및 자격증 사본 각 1부

나. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따른 의료사고배상책임보험 또는 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 에 따른 의료배상공제조합에 가입하였음을 증명하는 서류 1부

다. 별지 제5호서식의 외국인환자 유치의료기관 등록증

2. 외국인환자 유치업자

가. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제2항제1호 및 같은 법 시행규칙 제4조제2항에 따른 보증보험에 가입하였음을 증명하는 서류 1부

나. 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제2항제2호 및 같은 법 시행규칙 제4조제3항에 따른 자본금을 보유하였음을 증명하는 서류 1부

다. 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제2항제3호에 따른 사무실에 대한 소유권이나 사용권이 있음을 증명하는 서류 1부

라. 별지 제6호서식의 외국인환자 유치업자 등록증

수수료

없음

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수 및 검토	□	등록증 발급

신청인

시ㆍ도

시ㆍ도

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]