[별지 제1호 서식] 지 원 서
사진(1) (3.5cm x 4.5cm) 최근 6개월 이내 촬영한 사진 첨부		지원직위명		※ 지원번호
인적사항	성명	[한글]	생년월일	(만 세)
[한자]
현주소
전화	[자택]( ) -	휴대폰
[직장]( ) -	E-mail
학력사항	재학기간	학 교 명	전 공	소재지	취득학위	수학구분
년 월 ~ 년 월	고등학교				졸업/수료/재학/졸･예
년 월 ~ 년 월	대학교				졸업/수료/재학/졸･예
년 월 ~ 년 월	대학교				졸업/수료/재학/졸･예
년 월 ~ 년 월	대학원	(세부전공 : )			졸업/수료/재학/졸･예
경력사항	근 무 처 명	근무부서 및 직위	직무	근무기간	퇴직사유
			~
			~
			~
			~
병역 사항	병 역	필, 병역특례, 면제(사유 : )
군 별		계 급		복무 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 ( 년 개월)
자격 및 면허	종 류	취득연월일	어학	외국어명	점 수	검정기관
수상내역	수상명	내용	수상일자	기관명
위 기재 사항은 사실과 틀림이 없습니다. 년 월 일 작성자 : (서명)

지원서 작성요령

1. 지원서는 다음 요령에 의하여 빠짐없이 기재하여야 합니다.

2. 지원서 작성 시 지원자 부주의로 인한 잘못된 기재나 표기는 지원자 본인의 불이익이 됩니다.

가. 주        소 : 주소는 주민등록상 주소를 기재하고 전화번호는 현재 연락 가능한 곳을 기재합니다.

나. 학 력  사 항 : 고등학교 이상 학력사항을 모두 기재하되, 대학원 졸업, 재학, 수료, 중퇴인 지원자는 해당 사항을 기재합니다.

다. 경력 및 자격 : 사회의 실제 근무한 경력을 기재하되, 근무 기관명 및 직급을 기재하고, 자격시험에 합격한 사실이 있으면 이를 기재합니다.

“※” 표시란에는 지원자는 기재하지 마십시오.

[별지 제2호 서식]

경 력 기 술 서

지원자 성명               (인)

경력 사 항	근무기간	경력기간	기관명	직책	담당 업무
	~	년 개월
	~	년 개월
	~	년 개월
	~	년 개월

1	기관(단체)명 :				근무기간 : ～		직위(직책) :
담당 업무		※ 실제 본인이 담당하여 수행했던 업무와 실적을 구체적으로 기술
※ 가장 중점적으로 검토 될 부분이므로 직접 관련된 업무경력을 중심으로 서술식으로 자세히 작성하십시오. - 기재사항이 많을 경우에는 편집해서 A4 2매 이내로 작성하십시오.
2	기관(단체)명 :			근무기간 : ～		직위(직책) :
담당 업무			※ 실제 본인이 담당하여 수행했던 업무와 실적을 구체적으로 기술
※ 경력 증명을 위하여 기관의 경력증명서 및 근무기관의 국민건강보험료 납부증명서 제출

[별지 제3호 서식]

개인정보 수집∙활용 동의서

[개인정보 수집․이용에 대한 동의]

수집하는 개인 정 보 항 목	개인식별정보 : 성명, 생년월일, 주민등록번호, 증명사진, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email, 학력사항, 경력사항 등
개 인 정 보 의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 서류전형, 면접전형 등 채용절차의 집행 및 관리, 경력·자격 등 확인(조회 및 검증), 채용여부의 결정, 민원처리에 사용됩니다. ① 본인 확인, 신원 및 범죄경력 조회에 이용 : 주민등록번호, 성명, 증명사진 ② 지원자와의 의사소통 및 정보 전달 등에 이용 : 성명, 주소, 핸드폰번호, 전화번호, Email주소 ③ 서류전형, 면접전형 등 지원자 평가에 이용 : 출신학교, 취득학점, 외국어능력, 자격증, 근무경력사항 등 ④ 채용시 우대를 위해 이용 : 장애인 구분, 수급대상자 구분 등 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 등)는 수집하지 않습니다.
개 인 정 보 의 보유 및 이용기간	수집된 개인정보의 보유기간은 응모원서 제출 후 준영구 또는 응모원서 삭제 요청시 까지 위 이용목적을 위하여 보유·이용됩니다. 또한 삭제 요청시 충남교통연수원은 응모자의 개인정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □              개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[고유식별정보 처리에 대한 동의]

수집하는 고유식별정보 항목	주민등록번호
고유식별정보의 수집 및 이용목적	채용 및 채용관리
고유식별정보의 보유 및 이용기간	응모원서 제출 후 준영구 또는 지원서 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

고유식별정보 수집 및 이용에 동의함 □     고유식별정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

[민감정보 처리에 대한 동의]

수집하는 민감정보 항목	장애사항, 수급자 정보, 보훈정보, 채용신체검사서의 항목
민감정보 의 수집 및 이용목적	채용 및 채용관리
민감정보 의 보유 및 이용기간	응모원서 제출 후 준영구 또는 지원서 삭제 신청 시까지
※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 채용 전형 진행이 불가 능할 수 있음을 알려드립니다.

민감정보 수집 및 이용에 동의함 □          민감정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을

거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음.

「개인정보보호법」등 관련 법규에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함.

2020년   월   일    성명 :            (서명)

충청남도교통연수원 임원추천위원회위원장 귀하

[별지 제4호 서식]

충청남도교통연수원 임원(원장)에 대한  -

예비후보자 자기검증 기술서

안녕하십니까?

본 질문지는 충청남도교통연수원 임원(원장) 예비후보의 인사검증을 위하여 대상자가 직접 작성하는 ‘자기검증기술서’로서, 이 결과는 앞으로 임용후보로서의 적격성 여부를 판단하는 데에 매우 중요한 기초 자료로 활용됩니다.

따라서 도민들에게 자신의 모습을 가감 없이 보여드린다는 마음으로 충실하게 답변해 주시면 감사하겠습니다.

만약 답변하신 내용이 사실과 다른 것으로 확인될 경우, 이에 따르는 모든 책임을 져야함은 물론 임용에서 배제되는 등의 불이익을 받을 수 있음을 알려드립니다.

답변하신 사항은 인사검증 목적으로만 사용되며 기재된 모든 내용에 대한 비밀은 철저히 보장됩니다.

감사합니다.

충청남도교통연수원 임원추천위원회 위원장

서  약  서

본인은 본 자기검증기술서에 답변한 내용에 대하여 거짓이 없이 작성하였으며, 향후 이에 해당되는 사실이 밝혀질 경우 임용취소 및 민·형사상 처벌 등 어떠한 불이익도 감수할 것을 서약합니다.

20  .    .    .

위 확인자 주소 :

성   명 :                 (인)

충청남도교통연수원 임원추천위원회 위원장 귀하

1. 7대 비리

※ 세부적인 질문에 앞서 7대 비리와 관련한 질문을 먼저 드립니다. 원장 적격성을  판단하는 기본적이면서도 중요한 질문인 만큼 구체적이고 충실히 기재하여 주시기 바랍니다.

또한 인사 검증 증빙을 위해 아래에 제시된 항목을 증빙자료로 제출하여 주시기 바랍니다.

1. 병역기피 검증 : 병적증명서 각 1부

2. 세금탈루 : 소득세, 재산세 및 종합부동산세 납부실적증명서, 체납증명서 각 1부

3. 위장전입 : 가족관계증명서, 주민등록 등본 각 1부

4. 봉사 및 기부 활동 : 해당 기관(단체) 봉사 증빙 및 기부 내용 자료 각 1부

병역

기피

-①

본인 또는 직계비속이 도망, 신체손상, 입영기피 등 ｢병역법｣ 위반으로

처벌을 받은 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

병역

기피

-②

본인 또는 직계비속이 병역회피 목적으로 외국국적을 취득하거나

우리 국적을 포기한 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

병역

기피

-③

본인 또는 직계비속이 고의적 또는 불법적으로 병역을 면제받거나

보직 등 복무와 관련하여 특혜를 받은 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

병역

기피

-④

위-①∼③ 이외에 병역을 기피하려고 한 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 횟수 및 결과 등을 포함하여 관련

내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

세금

탈루

-①

본인 또는 배우자가 부정한 방법으로 조세를 포탈하거나 조세의

환급, 공제를 받아 ｢조세범 처벌법｣ 위반으로 처벌을 받은 적이

있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

세금

탈루

-②

본인 또는 배우자가 ｢국세기본법｣ 및 ｢지방세기본법｣에 따라

고액·상습 체납자로 명단이 공개된 적이 있습니까?

예

아니오

추가

확인필요

※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

세금 탈루 -③	위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만, 세금을 탈루한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 횟수 및 탈루금액 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
불법적 재산증식 -①	본인 또는 배우자가 ｢공직자윤리법｣ 및 ｢자본시장과 금융투자업에 관한 법률 ｣ 등을 위반하여 부동산 및 주식·금융거래와 관련하여 미공개 중요 정보를 이용하거나 타인이 이용하게 한 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
불법적 재산증식 -②	위-①에 해당하는 경우는 아니지만, 불법적으로 재산을 증식하거나 투기에 해당하는 행위를 한 적이 있습니까 ?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 시기 , 목적과 방법 및 차익규모 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
위장 전입 -①	부동산 투기 또는 자녀의 선호학교 배정 등을 위해 2회 이상 위장전입을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
위장 전입 -②	위-①에 해당하는 경우는 아니지만, 위장전입을 한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 전입지 세대주와의 관계 및 결과적 으로 얻은 이익 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
연구 부정 행위 -①	｢연구윤리 확보를 위한 지침｣이 제정된 07년 2월 이후 귀하의 학위논문(박사), 주요 학술지 논문(해외 : SCI 및 SSCI급, 국내 : 등재지 이상), 공개 출판 학술저서에 대해 연구 당시 귀하가 소속된 기관에서 표절·중복게재 또는 부당 저자 표시 등 연구 부정행위가 있었다고 판정한 적이 있습니까?	예	아니오	추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.

연구 부정 행위 -②	07년 2월 이후 연구 부정행위 또는 연구비 부정사용으로 처벌된 적이 있습니까?	예	아니오		추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
연구 부정 행위 -③	위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만 연구 부정행위 또는 연구비 부정사용을 한 적이 있습니까?	예	아니오		추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 목적과 방법, 부정행위를 통해 얻은 이익 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
음주 운전 -①	최근 10년 이내에 음주 운전을 2회 이상 한 적이 있습니까?	예	아니오		추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
음주 운전 -②	최근 10년 이내 음주 운전을 1회 한 경우라도 신분 허위진술을 한 적이 있습니까?	예	아니오		추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
음주 운전 -③	위-①∼②에 해당하는 경우는 아니지만 음주운전을 한 적이 있습니까?	예	아니오		추가 확인필요
	※ ‘예’ 또는 ‘추가확인필요’라고 답변한 경우 시기, 사유, 혈중 알콜 농도, 운행 거리, 인명피해 여부, 처벌 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
성 관련 범죄 등 -①	국가 등의 성희롱 예방 의무가 법제화된 96년 7월 이후, 성 관련 범죄로 처벌받은 사실이 있는 등 중대한 성 비위사실이 확인된 적이 있습니까 ?	예	아니오		추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 구체적으로 기술해 주십시오 .
성 관련 범죄 등 -②	위-① 에 미치지 않지만 성 비위를 저지른 적이 있습니까 ?	예	아니오		추가 확인필요
	※ ‘ 예 ’ 또는 ‘ 추가확인필요 ’ 라고 답변한 경우 관련내용을 시기 , 피해자와의 관계 , 내용 , 사과여 부 등을 포함하여 관련 내용을 구체적으로 기술해 주십시오.
뺑소니 -①	교통사고로 인해 뺑소니를 낸 경력이 있습니까??	예		아니오		추가 확인필요
뺑소니 -②	뺑소니로 인해 혐의를 받은 적이 있습니까?	예		아니오		추가 확인필요

봉사

활동

-①

본인이 최근 2년 이내 봉사활동을 하신 적이 있습니까?

없다	1회 이하	3회 이하	5회 이상	비 고

※ 해당란에 “○” 표시 / 필요 시 증빙 첨부 가능

봉사

활동

-②

(봉사활동-①과 관련하여) 본인이 어떤 종류의 봉사활동을 했습니까? (중복응답 가능)

사회 복지	문화 행사	교통 캠페인	환경 관련	기술 및 기능 지원 활동	교육 봉사 등	기 타
						※ 내용 기재

※ 해당란에 “○” 표시, 기타란에는 내용 기재

봉사

활동

-③

본인이 봉사활동을 하지 않는다면 그 이유는 무엇입니까?

시간이 없어서	봉사활동 단체 등에 대한 정보 부족	특별한 계기가 없어서	기타
			※ 내용 기재

※ 해당란에 “○” 표시, 기타란에는 내용 기재

기부

활동

-①

본인이 자선단체 등에 최근 2년 이내 기부 또는 후원을 하셨습니까?

(종교적 헌금, 당비, 회비는 제외)

없다	1회 이하	3회 이하	5회 이상	비 고

※ 해당란에 “○” 표시

기부

활동

- ②

본인이 어떤 방식으로 기부를 하고 계십니까? (          )

ⓐ 정기적으로 기부단체에 일정액 기부

ⓑ 시설이나 단체에 직접 찾아가서 봉사활동이나 재능 기부

ⓒ 온라인이나 TV모금 등 하고 싶을 때 비정기적 기부

ⓓ 기타 ( ※ 내용 기재)

기부

활동

-③

본인이 기부를 하지 않는 다면 그 이유는 무엇입니까? (             )

ⓐ 경제적 여유가 없어서

ⓑ 기부단체 등에 대한 정보부족 등 특별한 계기가 없어서

ⓒ 기부단체 등을 신뢰할 수 없어서

ⓓ 기 타 ( ※ 내용 기재)

2. 재산 보유 현황서

재 산 보 유 현 황 서
임용예정 기관명			성명
부 동 산		동 산		합 계
원		원		원
재 산 보 유 현 황					기 타 사 항
□ 부 동 산 □ 부동산에 관한 규정이 준용되는 권리와 □ 현금‧수표 자동차‧건설기계‧선박 및 항공기 □ 채 권 □ 예 금 □ 유가증권 □ 보 석 류 □ 채 무 □ 금‧백금 □ 무체재산권 □ 골동품‧예술품 □ 회 원 권 □ 합병회사‧합자회사‧유한회사 출자지분 □ 재산보유사항 없음					□ 비영리법인에의 출연재산
첨부 서류 : 재산보유현황 명세서 1부 본인은 명예와 양심에 따라 성실하게 기재할 것을 서약하며 보유재산을 별지와 같이 작성‧제출합니다. 20○○년 월 일 임용 후보자 □ 충청남도교통연수원 임원추천위원회 위원장 귀하

재 산 보 유 현 황 명 세 서
임용예정 기관명			성 명
재산의 구분	재산의 종 류	소재지‧면적 등 권리명세		가 액 (천원)	비 고
부동산
동산
합 계

3. 개인정보 수집·이용 및 제공에 대한 동의서(예비후보자 자기검증)

개인정보 수집․이용 및 제공에 대한 동의서

본인은 충청남도교통연수원 임원(원장) 예비후보자로서  '개인정보 보호법' 등에 의해 보호되고 있는 본인에 관한 각종 정보자료를 ‘동법 제15조 및 제17조’에 따라 충청남도교통연수원 임원추천위원회가 실시하는 인사검증을 위하여 수집·이용 및 제3자에게 제공하는데 동의합니다.

20○○년    월     일

동 의 자 :              (서명)

충청남도교통연수원 임원추천위원회 위원장 귀하

수집·이용 및 제공되는 정보자료의 범위

▫ 개인정보의 수집․이용 및 제공목적 : 충청남도교통연수원 임원(원장) 임용후보자 인사검증

▫ 수집하려는 개인정보의 항목 : 임용 후보자의 개인 인적사항

- 성명, 사진, 주민등록번호, 주소, 연락처, 이메일주소, 가족사항, 학력사항, 경력사항, 병적사항 등

▫ 제공하는 개인정보의 항목 : 학위, 경력 및 기타 제출서류 진위 여부 청문

* 제공하기를 원하는 개인정보 항목에 체크하여 주시기 바랍니다.

□ 전부 제공 동의                □ 전부 미제공 동의

□ 성명            □ 사진            □ 이메일주소    □ 자택주소(읍면동 까지)

□ 사무실전화번호  □ 사무실팩스번호  □ 학력·경력사항

▫ 개인정보의 보유 및 이용기간 : 임용 후 1년까지(접수된 서류는 반환하지 않음)

▫ 개인정보 보호법 제15조제2항제4호 및 같은 법 제17조제2항제5호에 따라 개인정보를 수집․이용 및 제공에 관하여 거부할 수 있으며, 동의 거부에 따른 충청남도교통연수원 임원(원장) 인사검증 관련 한계가 있을 수 있음.