개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서

충청남도청에 축산물영업(도축업·집유업·축산물가공업·식용란선별포장업) 허가신청 또는 책임수의사 지정 승인신청을 하는 경우, 축산물 위생 사무를 목적으로 귀하의 개인정보를 수집․이용 및 제3자 제공 하고자 합니다. 귀하는 개인정보 제공 및 활용에 거부할 권리가 있으나, 동의 거부시 축산물 영업허가 신청(책임수의사 지정 승인 신청)이 불가능하오니, 아래 사항을 충분히 숙지하여 동의 여부를 체크 및 서명해 주시기 바랍니다.

[개인정보 수집․이용 동의]

① 개인정보의 수집·이용 목적 : 축산물 위생 사무

② 수집하려는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 주민(법인)등록번호, 건강, 생년월일,                       수의사면허번호

③ 개인정보의 보유 및 이용 기간 : 영업장 폐업신고시까지

④ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 축산물 영업허가 및 책임수의사 지정이 불가능합니다.

▸ 위 개인정보 수집이용에 동의하십니까? □예,  □아니오

[개인정보 제3자 제공에 대한 동의]

① 개인정보를 제공받는 자 : 농림축산식품부, 식품의약품안전처, 지방자치단체

② 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 : 축산물 위생 사무

③ 제공하는 개인정보의 항목 : 성명, 주소, 전화번호, 주민(법인)등록번호, 건강, 생년월일,                                 수의사면허번호

④ 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용 기간 : 제공 후 영업장 폐업신고시까지

⑤ 동의를 거부할 수 있으며, 동의 거부시 축산물 영업허가 및 책임수의사 지정이 불가능합니다.

▸ 위 개인정보의 제3자 제공에 동의하십니까? □예,  □아니오

본인은 위 “개인정보 수집․이용 및 제3자 제공 동의서 내용을 명확히 이해했으며, 이에 동의합니다.

2019  년     월     일

성명:                 (서명)

충청남도 동물방역위생과 귀하