장애인 편의지원 신청서

□ 응시직렬 :

□ 접수번호 :

□ 성    명 :

□ 주    소 :

□ 연 락 처 :  집)           휴대폰)           직장)

상기 본인은 ○○○ 장애(○급)로 인하여 통상적인 (문제지 읽기 또는 답안지 작성)에 어려움이 있으므로 2011년 12월 10일 시행하는 제3회 공개경쟁임용 필기시험 시 별도의〔확대문제지(  ), 확대답안지(  ), 시험시간 연장(  ), 별도 시험실 배정(  )〕를 제공받고자 합니다.

※ 지원받고자 하는 사항에 ○ 표기

첨 부 : 1. 장애인증명서 사본 1부(공통)

2. 의사소견서 원본 1부(해당자)

3. 진단서 원본 1부(해당자)

2011년    월   일

신청인            (서명)

충청남도인사위원회위원장 귀하