〔별지 서식〕

소방공무원 채용신체검사서

													사진
													※ 압인 또는 계인 (3.5㎝×4.5㎝)
①시험실시기관		②응시분야				③응시번호			④성 명 (한자)	( )
⑤재사용									⑥주민등록 번 호
검사내용
신장				㎝					체중			㎏
흉위				㎝					혈압
시력(나안)				좌 : ( )			색신		색 맹 : ( )			청력 (교정)		좌 : ( )
				우 : ( )					적색약 : ( )					우 : ( )
									녹색약 : ( )
안질환									이비인후질환
치아									호흡기질환
간질환									신경질환
소화기질환									피부질환
순환기질환									정신질환
비뇨기질환									혈청검사(매독)
흉부 X선 검사									기타
위와 같이 검사하였습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (인)
	검사결과 합격여부		□ 합격 □ 불합격 □ 판정보류						불합격 사유
	판정보류사유 및 정밀검사 필요여부		＊필요시 소견서 별도 첨부
「소방공무원 채용신체검사 세부기준」에 의하여 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관의 장 (인)
유효기간 : 판정일부터 1년
								210㎜×297㎜(A4용지)

※ 주의사항

(응시자)

1. 응시자는         굵은 선 안에만 정확하게 기재하여야 합니다.

가. ①란에는 시험실시기관을 기재하여야 합니다.

(예 : 소방방재청, 서울특별시 등)

나. ②란에는 응시분야를 기재하여야 합니다.

(예 : 소방○ 공채, 소방간부후보생, 소방○ 특채<운전․통신․전산 등>)

다. ⑤란에는 신체검사후 1년 이내에 소방분야의 다른 시험에 응시하는 등으로 다시 사용할 경우에 기재하여야 합니다.

2. 응시자는 소방공무원 채용신체검사시의 기재사항을 모두 기입한 후에 신체검사서를 주민등록증과 함께 신체검사를 실시하는 의료기관에 제출하여야 합니다.

(의료기관)

1. 응시자의 사진에는 반드시 압인 또는 계인을 하여야 합니다.

2. 검사내용란에는 검사자가 검사결과를 기입하고 이를 확인하여야 합니다.

3. 검사결과 합격여부란 등에는 신체검사를 실시한 의료기관의 장이 판정결과 등을 해당 □안에 ○표로 표시하거나 해당 사유 등을 기재하여야 합니다.

4. 검사결과에 대한 판정은「소방공무원 채용 신체검사 세부기준」에 의하여야 합니다.