<서식 4호>

구분	신원확실
	182신고 (유)					신 상 카 드 (아 동 카 드)
	기타
	남
아동	성 명	민병찬		주민등록 번 호				030528-*******				연령				당 ( 5 ) 세(확실)
	주 소	충청남도 아산시 배방면 수철리 701 2		등록기준지
	학 교 명 및 학 년	학교 학년		기 타
	발생일시	2008.07.22		발생장소				충남 아산시 배방면 소재 가나안복지원
보호자	성 명	민정식		주민등록 번 호				770326-*******					주소				충청남도 아산시 배방면 수철리 701 2
	직 업			생활정도				상․중․하․수급자					주거 상태				자가․전세․월세․차가 ( )원
	월 수 입			관 계									학력
가족관계	성 명	관 계		연 령				학 력		직 업			수입				비 고
	민정식	부		32
신체 및 외적사항	신 장	체 격	얼굴형					두 발			착 의 사 항									기타 신체특징
	115cm	야윔	둥근형					검정			상의			하 의				신발
	20kg
보호아동 사항	연월일	조치내용					보호시설(가정)명				주 소									비 고
	08.07.22	신고					가나안복지원				충남 아산시 배방면 북수리 342-5
		112 접수
		시설입소					삼일육아원				충남 천안시 쌍용동 소재

210㎜×297㎜(화일지 190g/㎡)

<서식 4호>

구분	신원확실
	182신고 (유)					신 상 카 드 (아 동 카 드)
	기타
	여
아동	성 명	민지영		주민등록 번 호				040828-*******				연령				당 (3 ) 세(확실)
	주 소	충청남도 아산시 배방면 수철리 701 2		등록기준지
	학 교 명 및 학 년	학교 학년		기 타
	발생일시	2008.07.22		발생장소				충남 아산시 배방면 소재 가나안복지원
보호자	성 명	민정식		주민등록 번 호				770326-*******					주소				충청남도 아산시 배방면 수철리 701 2
	직 업			생활정도				상․중․하․수급자					주거 상태				자가․전세․월세․차가 ( )원
	월 수 입			관 계									학력
가족관계	성 명	관 계		연 령				학 력		직 업			수입				비 고
	민정식	부		32
신체 및 외적사항	신 장	체 격	얼굴형					두 발			착 의 사 항									기타 신체특징
	98cm	야윔	긴형					검정			상의			하 의				신발
	15kg
보호아동 사항	연월일	조치내용					보호시설(가정)명				주 소									비 고
	08.07.22	신고					가나안복지원				충남 아산시 배방면 북수리 342-5
		112 접수
		시설입소					삼일육아원				충남 천안시 쌍용동 소재

<서식 4호>

구분	신원확실
	182신고 (유)					신 상 카 드 (아 동 카 드)
	기타
	남
아동	성 명	민병훈		주민등록 번 호				070205-*******				연령				당 ( 1 ) 세(확실)
	주 소	충청남도 아산시 배방면 수철리 701 2		등록기준지
	학 교 명 및 학 년	학교 학년		기 타
	발생일시	2008.07.22		발생장소				충남 아산시 배방면 소재 가나안복지원
보호자	성 명	민정식		주민등록 번 호				770326-*******					주소				충청남도 아산시 배방면 수철리 701 2
	직 업			생활정도				상․중․하․수급자					주거 상태				자가․전세․월세․차가 ( )원
	월 수 입			관 계									학력
가족관계	성 명	관 계		연 령				학 력		직 업			수입				비 고
	민정식	부		32
신체 및 외적사항	신 장	체 격	얼굴형					두 발			착 의 사 항									기타 신체특징
	77cm	보통	둥근형					검정			상의			하 의				신발
	12kg
보호아동 사항	연월일	조치내용					보호시설(가정)명				주 소									비 고
	08.07.22	신고					가나안복지원				충남 아산시 배방면 북수리 342-5
		112 접수
		시설입소					삼일육아원				충남 천안시 쌍용동 소재

210㎜×297㎜(화일지 190g/㎡)210㎜×297㎜(화일지 190g/㎡)(뒷쪽)

아동의 가정환경(성장과정) 상담자의 관찰과 의견(작성자) - 충남 아산시 배방면 북수리 342-5에 소재한 가나안복지원(서울 영등포구청 운영)에서 112에 신고하여 접수함. - 세대주는 민정식으로 충청남도 아산시 배방면 수철리 702 (2) 주소나 거주하지 않고, 연락(010-2318-1894)도 되지 않음. - 2008년 6월 가나안복지원에서 보호를 했으며, 엄마와 아빠가 데려가 퇴소하였다고 함. - 2008.07.22 오전 중 천안에서 엄마가 택시를 태워 ‘가나안어린이집’에 내려달라고 함. 가나안복지원에서 112에 신고하여 실종아동 일시보호시설인 삼일육아원으로 입소의뢰하게 됨. 지 도․판 정 금품 지급사항
작성연월일	2008 . 07 . 22 .	작성자	소 속 아산시청
			직급(위) 지방사회복지서기
			성 명 최광복