[별지 제2호서식]
(앞쪽)
구분	1. 신원확인	2. 신원불명
1. 182신고(유․무)		신상카드
1. 미아	2. 기아
3. 가출아	4. 기타
1. 남	2. 여
아동등	성명	미 상	주민등록번호	미 상	연령	당( 0 )세 (추정․확실)
주소	미 상	본적
학교명 몇학년		기타
발생일시	2008.07.14 04:15	발생장소	공주시 금학동 소재 동암성결교회 현관 출입문
보호자	성명		주민등록번호		주소
직업		생활정도	상․중․하․영세․생보	주거상태	자가․전세․월세․차가( )원
월수입		관계		학력
가족관계	성명	관계	연령	학력	직업	수입	비고
신체 및 외적사항	신장	체격	얼굴형	두발	착의사항	그 밖의 신체특징
51.3㎝	1. 야윔 2. 비대 3. 보통	1. 둥근형 2. 긴형 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형	1. 장발 2. 단발 3. 삭발	1. 곱슬 2. 파마 3. 카트	상의	하의	신발
보호아동등의 사항	연월일	조치내용	보호시설(가정)명	주 소	비고
2008.07.14	최초발견	이지화	웅진동 덕수빌리지101-301	경찰서신고

(뒷쪽)
아동 등의 가정환경(성장과정)
작성자의 관찰과 의견(작성자) ○ 2008.7.14. 04:15시경 공주시 금학동 소재 동암성결교회 현관 앞에 버려져 있었음 ○ 2008.7.14 119구급차로 공주의료원 응급실에 후송조치 및 관내 수배(왕릉지구대) ○ 아이가 얼굴과 몸에 태열이 있음 ○ 충청남도 공주의료원 소아과 진료소견상 심박동 및 호흡 등이 괜찮은 상태 소견보임 ○ 공주시청 보건소 구급차로 삼일육아원으로 이송
지도․판정 ○ 아이가 태열일 있고 야간 응급 상황 발생시 보다 적절하게 대처할 수 있는 실종아동 일시보호시설로 일시보호가 요구되어 삼일육아원에 일시보호 여부 확인 ○ 동일 오후 13시 00분경 삼일육아원 사무국장에게 아동을 인계함
금품 지급사항
작 성 년 월 일	2008.07.14	작성자	소속 공주시 아동청소년담당
			직급(위) 사회복지 8급 김은정
			성명 이 금 안(서명 또는 날인)