[별지 제4호서식]	(앞쪽)
구분	1. 신원확인 2. (신원불명)
아동카드
1. 182신고(유․무)
1. 미아 2. 기아 3. 가출아 4. 기타
1. 남 2. (여)
아동	성명	미 상	주민등록 번 호	‘08.6.13(여)	연령	0세 (생후24일정도)
주소		본적
학교명 및학년	학교 학년	기타
발생일시	2008.6.27.05:40	발생장소	전주시 완산구 서신동 822-5 중앙교회 2층 계단
보호자	성명		주민등록번 호		주소
직업		생활정도	상․중․하․수급자	주거상태	자가․전세․월세․차가 ( )원
월수입		관계		학력
가족관계	성명	관계	연령	학력	직업	수입	비고
신체 및 외적사항	신장	체격	얼굴형	두발	착의사항	기타신체특징
키50㎝ 몸무게 3.5kg	1. 야윔 2. (보통) 3. 비대	1. 둥근형 2. (긴형 ) 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형	1. 장발 2. 단발 3. 삭발	1. 곱슬 2. 파마 3. 커트	상의	하의	신발	없음
보호아동사항	연월일	조치내용	보호시설 (가정)명	주소	비고
2008. 6.27	서신동 중앙교회 2층계단⇒완산경찰서 화산지구대 신고(서신지구대인계) →기아확인→전주영아원 일시보호	전주영아원	전주시 완산구 중화산동2가 623-2
210mm×297mm (화일지 190g/㎡)

(뒤쪽)
아동의 가정환경(성장과정) ○ 곤색 대형 종이가방 내에 검정수건으로 둘러져 있었으며, 배냇저고리 위에 회색수건과 검정수건으로 겹겹이 쌓여 있었음. ○ 가방내에서 기저귀와 메모지가 발견됨 - 메모 내용 : “6月 13日 12:30生입니다.” 상담자의 관찰과 의견(상담원) 지도․판정 금품 지급사항
작성연월일	2008. 6. 27	작성자	전주시 완산구청 시민생활복지과
작성자직명	지방행정7급	성명	김 연 중 (서명 또는 인)