■ 충청남도 도민고충처리위원회 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙[별지 제4호 서식]

대리인 선임허가 신청서
1. 민원번호
2. 신청인		성명(명칭)
		주 소
		전 화	(이동전화)
3. 대리인의 인적사항		성 명
		주 소
		전 화	(이동전화)
4. 대리인을 선임 하고자 하는 이유
5. 신청인과 대리인 과의 관계
6. 대리인의 자격
「충청남도 도민고충처리위원회 설치 및 운영에 관한 조례 시행규칙」제5조에 따라 위와 같이 대리인을 선임하오니 허가하여 주시기 바랍니다. 20 . . . 신청인 : (서명 또는 인) 충청남도 도민고충처리위원회위원장 귀하
비교	1. 기재란이 부족한 경우에는 별지를 사용하실 수 있습니다. 2. “1. 민원번호”에는 고충민원과 관련하여 문서를 받으신 경우 그 문서번호와 일자를 기재하셔도 됩니다. 3. 자격입증서류를 첨부하셔야 합니다.