[별지1]

내포 아트빌리지 입주 신청서

신청인	성 명				생년월일
	성 별	□ 남 □ 여
	연 락 처	휴대폰			이메일
		주 소
주택유형 신청		□ 단독형(120㎡) □ 단독형(130㎡)
일반현황		주택 보유		거주 지역		거주 기간		문화예술분야 종사 기간
		□ 무 주택 □ 유 주택		□ 충청남도 □ 기타 지역		□ 3년 이상 □ 2년 이상 3년 미만 □ 1년 이상 2년 미만		□ 7년 이상 □ 5년 이상 7년 미만 □ 3년 이상 5년 미만
		<작성요령 및 유의사항> 1. 신청자는 주택유형을 선택 신청해야 하며, 예비입주자는 신청하신 주택유형과 무관하게 공실이 발생할 경우 순번에 따라 배정합니다. 2. 거주기간은 충청남도 최종 전입일 다음날부터 입주자 모직공고일까지 거주기간만 해당됩니다. 3. 상기 기재된 사항은 입주자 선정을 위한 자료로 활용 예정이며 상이한 경우 불이익을 받을 수 있습니다.
충남지역 거주기간		~
예술분야 종사기간		~
예술분야 활동사항
위와 같이 입주 신청서를 제출하며, 신청자는 상기 제출 자료에 이상이 없음을 확약하며, 입주자격에 해당되지 않을 경우에는 입주 대상자 취소 및 계약이 해지될 수 있음을 확인합니다. 2024년 월 일 신청인 : (인장 또는 서명) 첨 부 : 1. 개인 문화예술활동 증빙서류( ) 2. 주민등록등본 1부( ) 3. 주민등록초본 1부( ) 4. 가족관계증명서 1부( ) 5. 개인정보 수집·이용 동의서( )

[별지2]

개인정보 수집･이용 및 제3자 제공 동의서

충청남도개발공사와 공동 공공주택사업자로 지정된 자(이하 충청남도개발공사라 한다)는 「공공주택 특별법」 제4조에 따른 공공주택사업자로서 같은 법 제48조의6에 따라 공공주택 공급신청자의 자격확인 또는 공공주택 거주자 실태조사를 위하여 개인정보 등을 관계기관으로부터 제공받아 이용할 수 있으며, 같은 법 제48조의7에 따라 제공받은 자료 또는 정보를 수집, 관리, 보유 또는 활용할 수 있습니다.

1. [필수] 개인정보 수집․이용 및 제3자 제공에 동의하는 사람의 성명, 주민등록번호, 청약자와의 관계, 서명 또는 날인

성명	주민등록번호	관계	서명	성명	주민등록번호	관계	서명
	-	본인	(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)
	-		(서명 또는 인)		-		(서명 또는 인)

* 만14세 이상의 세대원은 본인이 직접 서명하고, 만14세 미만의 세대원은 보호자(법정대리인)가 서명함

2. [필수] 개인정보 수집 및 이용 안내

본인(공급신청자를 말하며, 위 1호에 기재된 사람을 포함합니다. 이하 같습니다.)은 본인의 개인정보를 본인으로부터 직접 제공받거나 「개인정보 보호법」 제2조제6호에 규정한 공공기관 및 관계기관으로부터 정보통신망 또는 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용 등을 통하여 제공받아 수집·처리하는 것에 대하여 □ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집·이용자 : 충청남도개발공사

나. 개인정보를 수집하는 자 및 수집 목적 : 충청남도개발공사가 공급하는 공공임대주택 임차인 자격 심사 및 선정순위 결정, 임대차 계약체결 및 관리, 임대료 수납관리, 임대주택 입주자 관리, 임대주택 중복 입주 확인, 임대주택 거주자 실태조사 및 만족도 조사, 임대주택 정책자료 활용, 임차권 불법양도·전대 확인 등

다. 수집하려는 개인정보의 항목

구분	제공동의	개인정보 내역
기본	□	- 주민등록사항(성명, 전입일, 주소 등) - 병역사항(행복주택 공급 시 남성에게만 해당) - 연락처(유•무선 전화번호, 전자우편주소) - 가족관계사항 - 주택소유 및 공공임대주택 계약•입주내역

라. 개인정보 보유 및 이용기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 5년, [계약자] 영구

마. 개인정보의 파기절차 및 방법 : 수집한 개인정보는 이용목적 달성 후 지체없이(5일 이내) 파기하며, 종이형태로 보유 중인 개인정보는 분쇄 또는 소각을 통해, 전자파일 형태로 보유 중인 개인정보는 재생 불가능한 기술적 방법을 사용하여 파기합니다.

3. [필수] 개인정보의 제3자 제공 동의 안내

본인은 위 2호 가목에 해당하는 개인정보 수집·이용자가 본인의 개인정보를 다음과 같이 제3자에게 제공하는 것에 대하여

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 국토교통부장관, ｢개인정보 보호법｣ 제2조제6호에 규정한 공공기관으로서 소득･재산 및 주택 관련 원천정보 보유기관, ｢사회복지사업법｣ 제6조의3에 따라 설립된 기구(사회보장정보원), 「공공주택특별법」 제48조의3에 의거 공공임대주택 중복입주 확인 및 동법 제49조의7에 따라  불법양도·전대 임차인정보 관리하는 전산관리지정기관, 임대주택 위탁관리업체, 거주자 실태조사업무 수탁자 및 만족도 조사업무 수탁자, 충청남도개발공사와의 협약 등을 통해 임대료 결제 서비스를 제공하는 금융기관, 결제대행사 및 금융결제원, 우정사업본부, 한국부동산원

나. 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 이용 목적 및 제공항목

개인정보를 제공받는 자	개인정보 이용목적	제공항목
국토교통부장관	주택소유여부 검색, 주거급여 계좌정보조회	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
임대주택 위탁관리업체	임대주택 입주자 관리	성명, 주소, 연락처, 계약내역
소득･재산·주택·공공임대 주택 계약 및 입주 관련 원천정보 보유기관	주택, 소득 및 자산, 계약 및 입주 여부 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
사회보장정보원	주택, 소득 및 자산 검색	성명, 주민등록번호(외국인등록번호), 연락처, 주소
거주자 실태조사 업무 수탁자	거주자 실태조사	성명, 생년월일, 연락처, 계약내역, 가족관계사항
입주자 만족도조사 업무 수탁자	입주자 만족도 조사	성명, 연락처, 주소
카드사․결제대행사	임대료 결제(카드), 임대료 수납관리	주소, 계약자번호
한국부동산원, 금융결제원	주택청약종합저축 가입내역 확인(가입은행, 납입인정횟수, 저축금액 등), 임대료 결제(지로․자동이체)	성명, 입주자저축 가입정보, 주민등록번호(외국인등록번호), 계좌번호, 지로번호
우정사업본부	전자우편서비스를 통한 임대료 고지서 및 각종 안내문 발송	성명, 주소, 연락처, 계약 및 임대료 부과내역, 입주자격 검증내역 등
전산관리지정기관	임차인 중복계약(입주) 및 불법 양도·전대 확인	성명, 주민등록번호, 주소, 가족관계사항

다. 개인정보 보유 및 이용기간 : [입주자로 선정되지 못한 자] 6개월, [입주대상자] 임대차계약체결 시까지, [계약자] 임대차계약기간

4. [필수] 민감정보 제공동의 안내

본인은 위 2~3호 사무를 위하여 본인의 민감정보(장애유형, 장애정도 등 건강관련 정보)를 수집·이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

5. [필수] 동의거부 시 계약거절 안내

본인은 위 2~4호에 대하여 동의를 거부할 수 있다는 것과, 동의를 거부할 경우 충청남도개발공사가 본인의 임대주택 공급신청 접수를 거부하거나 임대차계약(갱신계약 포함) 체결에 응하지 않는다는 것에 대하여 □ 안내를 받았습니다.

6. [필수]

본인은 위 1~5호의 동의사항에 대하여 「개인정보 보호법」 제17조제2항 및 제18조제3항에 따른 안내로 갈음하는 것에 대하여

□ 동의합니다. □ 동의하지 않습니다.

본인은 본 동의서 내용과 개인정보 수집·처리 및 제3자 제공에 관한 본인 권리에 대하여  □ 이해하였습니다.

2024 .    .

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충청남도개발공사 사장 귀하