■ 기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률 시행령 [별지 제2호서식] <개정 2020. 7. 7.>
지정기탁서
접수번호				접수일자
기탁자 (개인)	성명			주민등록번호/외국인등록번호
	주소			전화번호/휴대전화번호
기탁자 (법인ㆍ단체)	명칭
	주된 사무소 소재지
	대표자 성명			대표자 주민등록번호/외국인등록번호
	대표자 주소			대표자 전화번호/휴대전화번호
기탁명세	기탁금액 원
	기탁물품	품명
		수량 점
기탁금품 접수기관
기탁사유
사용목적과 사용용도 (구체적으로 기재)
「기부금품의 모집 및 사용에 관한 법률」 제5조제2항제1호 및 같은 법 시행령 제14조제2항에 따라 위와 같이 기탁합니다.
년 월 일
기탁자			(서명 또는 인)
기탁금품 접수 기관의 장 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

수목(금액) 기부를 위한 개인정보 수집･이용 및 제공 동의서

홍예공원 명품화를 위한 도민 참여 숲 조성을 위하여 아래와 같이 개인정보를 수집･이용 및 제3자에게 제공하고자 합니다. 내용을 자세히 읽으신 후 동의 여부를 결정하여 주십시오.

▶ 개인정보 수집･이용 내역

항목	수집･이용 목적	보유･이용기간
성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 기탁금액, 기탁물품	홍예공원 명품화를 위한 도민참여숲 조성	1년

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 수목(금액) 기부에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?

동의

미동의

▶ 개인정보 제3자 제공 내역

제공받는 기관	제공목적	제공 항목	보유･이용기간
홍성군 예산군 충남혁신도시 지방자치단체조합	기부자 정보 관리	성명, 주소, 주민등록번호, 전화번호, 휴대전화번호, 기탁금액, 기탁물품	1년

※ 위의 개인정보 수집･이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.

그러나 동의를 거부할 경우 수목(금액) 기부에 제한을 받을 수 있습니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 제3자 제공하는데 동의하십니까?

동의

미동의

2023년       월        일

본인 성명                   (서명 또는 인)

충청남도지사 귀중