[별첨 1] 필수/ 지원신청서(정기, 상시)

「2022년도 국내 지능형 의지보조 및 의료용 자동이동기기 전주기 지원 사업」

지원신청서( ▢ 정기 / ▢ 상시)

▢ 신청기업

기 업	상 호		대 표 자 명
	사업자번호		법 인 번 호
	설 립 일		기 업 구 분	ex.중소기업
	주 소 지
	주생산품
실무 책임자	성명/직급(책)		연 락 처 1
	e-mail		연 락 처 2

▢ 신청내역(기술지원 프로그램)

구분	연구개발기관	프로그램	우선순위
제품화촉진	건양대학교 산학협력단	□ 맞춤형 아이디어발굴 및 수집 지원
	건양대학교 산학협력단	□ 제작 관련 기술상담 및 자문
	대전대학교 천안한방병원	□ 제품에 대한 사용적합성 평가 지원
	건양대학교 산학협력단	□ 제품에 대한 성능평가 및 의료 데이터 관련 교육 지원
통합기술지원	재활공학연구소	□ 시험평가와 관련한 각종 문서작성 기술지원
	한국산업기술시험원	□ 제품 안전성 및 성능 검증을 위한 문서작성 지원
	중앙보훈병원	□ 안전성 관점 설계검토 및 기술지원
시험평가기반 인허가지원	한국산업기술시험원	□ 인허가 및 인증 획득 지원
임상/실사용 기반 평가지원	대전대학교 천안한방병원	□ 지원기업 대상 임상 자문
	건양대학교 산학협력단	□ 의지보조기기 및 자동이동기기 기업 대상 임상 실증 교육

※ 지원분야에 ☑ 표시, 복수선택 시 우선순위 기재

위와 같이 『2022년도 국내 지능형 의지보조 및 의료용 자동이동기기 전주기 지원 사업』에 지원받고자 신청서를 제출합니다.

2022년     월     일

	대 표		□

건양대학교 산학협력단 귀하

1	기업현황서

기 업 명※
재무현황	자본금 (천원)						자본총계 (천원)						부채총계 (천원)
생산 현황	생산품목※
	연간생산량		개 ( 천원)
기업소개※
기업 연혁	연도				주요내용
인력 현황	명 (비상주인력 : 명, 상주인력 : 명)
	연구개발 명, 사무영업직 명, 생산일용직 명, 기타 명
제품 및 기술개발 실적	개발과제 및 내용 (지원기관)			개발기간 (개월)				사업규모 (소요자금)				참여기관			비 고 (사업화현황, 인증등)
산업 재산권 등록 현황	종 류	고안의 명 칭				등록번호			등록일		발명자 (고안자)			특허 또는 실용신안권자			전 용 실시권자

※ 필수 기재 사항

2	신청내역서

1. 지원받고자 하는 제품

가. 제품개요

(1) 품목명 (품목군)

· 식약처 품목 분류에 맞추어 작성

(2) 제품사양

·

(3) 제품기능, 주요 특장점 등

·

·

나. 제품의 시장성(경쟁력)

⑴ 제품 시장 전망 및 제품화 계획

·해외시장 진입 가능성 및 시장 수요(예측) 등을 작성(해외 시장 상황, 사업 및 시장규모, 성장성, 부가가치 창출 등) 제품화 방법을 구체적으로 작성(그림/표 도식화)

※ 근거자료 정량화

⑵ 제품의 경쟁력

·해당 제품의 완성도, 기술/경재력을 파악할 수 있는 공신력 있는 자료 제시(논문, 특허, 대회수상경력 등)

※ 증빙자료는 PDF파일 첨부

2. 지원의 필요성

가. 지원 필요성 및 기업 역량

·지능형 의지보조 및 의료용 자동이동기기 지원 사업과 신청 제품의 적절성 및 제품의 현재 진행 현황 대하여 서술

·본 사업의 수행 담당인력, 경영상태, 제품 개선 및 해외진출 의지 등을 서술 하고 본 사업 이전에 취득한 제품 인증에 대한 정보 기술, 없는 경우, 회사가 보유한 인증에 대해서 작성

3. 지원개요 및 목표

가. 지원받고자 하는 내용 및 목표

· 특히 기술 실증분야의 경우, 유효성을 검증하고자 하는 특성에 대한 상세 설명, 개략적인 실험항목 또는 방법 상세 설명

· 본 지원을 통해 달성하고자 하는 목표 등 적성

4. 지원결과 활용 계획 및 활용방안(기대효과)

가. 지원결과 활용 계획 및 활용방안

·본 사업 지원에 따른 예상실적 및 기술고도화, 매출, 수출증대 등을 작성

[별첨 2] 필수 / 제품에 대한 설명 자료

3	제품에 대한 설명 자료(기술문서(안))

가. 제품 상세설명 (사진 포함)

※ 해당 제품에 대한 상세 설명 (제품의 외형/크기/특성 등) 및 사용방법, 개발경위 등 작성

나. 국가 R&D 지원 이력

▢ 있음

▢ 해당없음

[별첨 3] 선택 / 사전상담확인서(해당 시)

4	사전상담확인서

사전상담확인서

지원 제품명

신청분야

지원 요청 내용 등 자유기술
신청기업(실무자)	기업
	직위		성명	(서명 또는 인)
※ 상담을 실시한 수행기관 책임자 또는 실무자가 해당 양식을 작성하는 것을 의미함
사전상담자 (수행기관 상담자)	기관		소속
	직위		성명	(서명 또는 인)

본 수행기관은 국내 지능형 의지보조 및 의료용 자동이동기기 전주기 지원 사업 프로그램 추진에 있어 상기 내용과 같이 사전상담을 진행하였음을 확인합니다.

2022년    월    일

건양대학교 산학협력단 귀하

[별첨 4] 필수 / 개인(기업) 정보 제공 및 활용 동의서

수혜기업 대표의 참여의사 확인 및 참여자 개인정보 이용 동의서
소속	성명	직위	본과제에서 역할	전화번호	이메일	개인정보 이용 동의(자필서명)
(주)000	홍길동	대표이사	대표자
			총괄책임자
			참여연구원
			참여연구원
1. 본인은 『국내 지능형 의지보조 및 의료용 자동이동기기 전주기 지원 사업』과 관련하여 아래의 목적으로 다음의 개인정보를 수집 이용하는 것에 동의합니다. ① 수집 이용 목적 가. 과제의 선정에 관한 사무 : 참여제한, 채무불이행, 기타 사전지원제외 대상 여부의 확인 나. 협약의 체결, 과제수행 및 평가, 만족도 조사 및 성과 활용관리에 관한 사무 다. 사업비 정산에 관한 사무 : 사업비 사용의 적법ㆍ적정성 평가 관리 라. 연구부정행위의 검증 및 조치에 관한 사무 ② 수집 이용하려는 개인정보의 항목 신청서상의 기재 내용(이름, 주민등록번호, 전화번호, 직장 주소, 자택 주소, 전자우편, 팩스 번호, 학력, 경력, 특허/프로그램 출원, 등록실적, 연구논문 발표실적, 정부 출연사업 수행실적, 현재 수행중인 정부 출연사업 전체 참여율) 및 사업비 지출을 위한 신용카드 및 금융거래내역, 채무불이행 정보 등 재무건전성 여부를 확인하기 위한 신용정보 등 2. 본인의 개인정보를 동의서가 작성된 때로부터 수집 이용 목적이 종료되는 때(참여제한의 경우는 5년)까지 보유함에 동의합니다. 3. 본인은 제1항의 정보를 비롯하여 과제 수행과정에서 추가적으로 제공되는 참여제한 정보 등을 관련 규정에 따라 지자체의 장이나 유관 기관에 제공하는 것을 동의합니다. 4. 본인은 상기 개인 정보의 수집에 대하여 거부할 권리를 보유하고 있으며, 동의를 거부하면 연구원 명단에서 제외되거나 과제 심사과정에서 불리한 평가를 받을 수 있다는 사실을 인지한 상태에서 작성한 것임을 확인합니다. 5. 또한, 위 기업(기관)은 본 사업에 선정될 시 관련 규정 및 법령을 준수하면서 성실하게 수행할 것임을 확약합니다. 2022년 월 일 건양대학교 산학협력단 귀하

[별첨 5] 필수 / 신청 자격 적정성 확인서

신청 자격 적정성 확인서
검토내용	해당	비해당
□ 의무사항 불이행 여부
▸신청제출 서류 및 시험품(제품) 등 지원사업 관련 의무사항을 불이행하고 있는 기업 또는 당해연도 성과물 도출이 불가한 기업
□ 참여제한 여부
▸접수 마감일 현재 사업 참여 제한조치를 받은 기업으로 그 기간이 경과되지 않은 기업
□ 유사 및 중복과제 여부
▸당해기관 또는 유관기관으로부터 유사 및 중복과제로 사업을 수혜 받은 이력이 있는 기업
□ 채무불이행 및 부실위험 여부
▸기업의 부도, 법정관리 중인 기업
▸국세 및 지방세를 체납 중인 기업
▸금융기관으로부터 채무불이행으로 규제 중인 자 또는 기업
『국내 지능형 의지보조 및 의료용 자동이동기기 전주기 지원 사업』 신청을 위하여 신청 자격 적정성 확인을 제출하며, 자료가 만약 허위로 작성된 것이 밝혀졌을 경우 선정취소 등 관련 규정에 따른 조치를 받을 수 있음에 동의합니다. 2022년 월 일 수혜기업명 : 대표자 : (인) 책임자 : (인) 건양대학교 산학협력단 귀하