[붙임 1]

『도시농업전문가 과정』 교육 신청서

※접수번호			과 정 명		도시농업전문가 과정
신청인	성 명			성 별			사 진 (3× 4㎝)
	생년월일	년 월 일 (만 세)
	전화번호	☎		직 업
		(H․P)		E-Mail
	도로명 주소
최 종 학 력		기 간		학 교 명		전공학과
농 업 관 련 교 육 이 수		교 육 명		교 육 시 기			교 육 기 관
농업관련 자격증 취득 현황 (기능사 이상, 민간자격증제외)		자 격 증 명		취 득 연 월 일			발 급 기 관
교육신청 동기 및 자기소개
교육을 알게 된 계기		인터넷 ( ), 신문․방송 ( ), 추천 ( ), 기타 ( )
위 내용은 사실과 다름이 없으며 도시농업전문가 과정 교육을 신청합니다. 2022. 6. . 신청자 성명 : (인 또는 서명) 사단법인 도시농업포럼 충남예산지회 귀하

[붙임 2]

개인정보 수집·이용 (및 제3자 제공) 동의서

도시농업전문가과정을 위해 아래의 개인정보수집·이용을 하고자 합니다.

내용을 자세히 읽어 보신 후 동의 여부를 결정하여 주시기 바랍니다.

□ 개인정보 수집·이용 내역

개인정보 항목		수집목적			보유기간
필수	성명, 생년월일, 성별, 주소, 연락처, 이메일	도시농업전문가과정 교육운영 및 교육관련 문자발송 교육이력관리			3년
※위의 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부할 경우 원활한 교육에 제한을 받을 수 있습니다.
▹위와 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의하십니까?
			□ 동의함	□ 동의하지 않음
			위 해당란에 체크 V 바랍니다.

□ 개인정보 3자 제공내역

제공받는자	제공목적	제공항목	보유기간
해당사항 없음

2022년     월      일

신청자 :                (인 또는 서명)

사단법인 도시농업포럼충남예산지회 귀하