[붙임 2]

- 2021년도 충청남도 소방공무원 신규채용 -

채용후보자 등록서류 제출목록

※ 제출여부에 ‘○’ 표기 후, 제출 서류 맨 앞 첫 장에 철하여 제출 / 연번대로 편철

응시분야*	성별	응시번호	성명	임용예정 직급	전화번호
화재진압	남 / 여		000	소방사

* 응시분야 : 소방분야, 소방관련학과, 구급, 구조, 화학, 전기, 건축, 기관사 분야

연번	제출 서류	부수	제출여부
1	채용후보자 등록원서[붙임3] ※ 앞, 뒷면을 1장(양면인쇄)으로 출력	1부	○
2	최종학력증명서	2부	○
3	자격(면허)증 사본	2부	○
4	경력증명서(호봉합산용) ※ 공공기관, 군, 병원 등 자체서식 제출	2부	○
5	병적사항이 기재된 주민등록초본	1부	○
6	가족관계증명서 ※ 본인기준 상세 발급 및 주민등록번호 공개	1부	○
8	신원진술서[붙임4] ※ 신원진술서 총 3장이 1부	3부	○
9	개인정보 제공 동의서[붙임5] ※ 신원진술서상의 개인정보동의서와 별개	3부	○
10	기본증명서(상세) ※ 본인기준 상세 발급 및 주민등록번호 공개	3부	○
11	소방공무원 채용 신체검사서	2부	○
12	기타 서류 ※ 임용포기서, 임용유예신청서, 채용후보자 등록 기한연장 신청서, 합격증 발급신청서 등	1부	○

[붙임 3]  채용후보자 등록원서

*표는 후보자는 기재하지 아니합니다.
*등록번호	공백 유지 (당일 통보)	채용후보자등록원서	응시회수	2021년
응시번호
응시분야	※화재진압(남), 구조, 구급 등
응시계급	소방사
성명	*입교통지연월일	*등록유효기간	*등록정리
(한자 )	. . .	. . . 등록	심사	대조	등재
주민등록번호	*임명연월일	. . . ~ . . .
-	. . .	*연장	(인)	(인)	(인)
. . . 까지
현주소		사진 (3㎝ * 4㎝) 사진jpg 파일 입력 가능 (출력 후 사진부착, 파일 삽입 후 인쇄 모두 가능)
※주민등록상 주소지
병역	필	역종		군별		병과		계급		군번
입대 연월일	. . .	제대 연월일	. . .
미필사유
학력	부터	까지	학력	전공부문과목
		※초,중,고,대를 모두 기록
		부족 시 줄 추가 가능
		※대학은 반드시 전공과목 기재
자격 ㆍ 면허	연 월 일	종별	상벌	연 월 일	사항
특기	취미	운동	종교

경력	부터			까지			경력사항							발령청
재산상황		부동산			원						동산		원
보증인 또는 후원자	성명		생년월일							직업		현주소
			직계 가족 외 대상자로 작성									세부 주소까지 작성
			보증인 2명 모두 공란 없이 작성
가족상황	본인과의 관 계		성명			생 년 월 일			연령	직업		최종학력		비고
첨부서류	최종학력 증명서		자격증 사 본			경 력 증명서		주민등록 초 본		가족관계 증명서		신 원 진술서		기 본 증명서
통수	2통		2통			2통		1부		1부		3통		1통
위의 적은 사항은 사실과 다름이 없음을 서약하며 채용후보자로 등록하고자 관계 서류를 첨부하여 제출합니다. 2021년 월 일 제출자 (서명 또는 인) 충청남도지사 귀하

[붙임 4]

(3쪽 중 제1쪽)
신 원 진 술 서
※ 모든 기재사항은 빠짐없이 기재하고 표시하여 주시기 바랍니다.
성 명	홍길동		한 자			洪吉童		주민등록번호		000000-0000000				【사진 】 사진파일 가능 (3cm×4cm)ㆍ (3.5cm×4.5cm) (출력 후 사진부착 파일삽입 후 인쇄 모두 가능)
등록기준지	기본증명서상의 등록기준지
주 소	주민등록등본상의 주소
실거주지	실제 거주지
직 장	직장명 : 소재지 :									연락처		직장전화: 휴 대 폰: E-mail:
국 적	대한민국			□ 복수국적 국가명:				□ 외국국적 국가명:			배우자 및 자녀 국적					있을시 국적기재 예시) 대한민국
자격ㆍ면허	취득 자격증이 있을 시 자격증 명만 기재 (예, 위험물기능사, 1종대형)
재 산	본인 및 배우자	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
	미혼 자녀	부동산 : 만원, 동산 : 만원, 채무 : 만원
정당ㆍ사회 단체 활동	□ 있음	단 체 명							기 간				직 책
									. . ∼ . .
	□ 없음
									. . ∼ . .
병 역	본 인	군 별			병 과		최종 계급		기 간				미필 사유
		육군			보병		병장		00.00.00 ∼ 00.00.00
	자녀 (성명)								. . ∼ . .
	자녀 (성명)								. . ∼ . .
학 력 (고교이상)	학 교 명	기 간						전공 학과		학 위					소 재 지
	대학교	00.00.00 ∼ 00.00.00						행정학과		행정학사					충남 홍성
	고등학교	00.00.00 ∼ 00.00.00
	중학교	00.00.00 ∼ 00.00.00
	초등학교	00.00.00 ∼ 00.00.00
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제2쪽)
경 력	기관 또는 업체명		기 간	직 책(직급)		상벌 관계(일자)
	00주식회사		00.00.00 ∼ 00.00.00	주임		해당없음 또는 중요사항만 기재
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
			. . ∼ . .
해외 거주 사실	거주 국가		기 간	거주 목적		동반 가족
	없으면 해당없음 기재		. . ∼ . .
			. . ∼ . .
가족 관계	관 계	성 명	생년월일	직 업ㆍ직 책		거 주 지
부모 배우자 자녀	부	000	‘00.00.00	공무원		충남 홍성
	모	000	‘00.00.00	전업주부		충남 홍성
	동생	000	‘00.00.00	학생		충남 홍성
	배우자	000	‘00.00.00	공무원		충남 홍성
	자	000	‘00.00.00	학생		충남 홍성
			신원진술서는 양면인쇄금지(단면인쇄 출력
배우자 부모	장인	000	‘00.00.00	자영업		충남 홍성
	장모	000	‘00.00.00	전업주부		충남 홍성
북한 거주 가족			없으면 해당없음 기재
친교 인물 2명 모두 기재	관 계	성 명	직 업ㆍ직 책		연 락 처
	친구	000	소방공무원		010-0000-0000
	친구	000	자영업		010-0000-0000
위 내용은 사실과 다름이 없으며, 기재사항을 누락하거나 허위로 기재할 경우 「국가공무원법」 등 관계 법령에 따라 불이익을 받을 수 있다는 사실을 고지 받았음을 확인합니다. 2021년 월 일 작 성 자 성명 인(서명 또는 날인)
210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

(3쪽 중 제3쪽)

개인정보 수집 및 이용 동의서

국가정보원, 국방부 및 경찰청은 「보안업무규정」 제46조(고유식별정보의 처리) 및「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용), 제23조(민감정보의 처리 제한), 제24조(고유식별정보의 처리 제한) 및 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)에 따라 신원조사 업무의 수행에 필요한 개인정보, 민감정보 및 고유식별정보를 수집ㆍ이용합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 내역

항목	성명(한자 포함), 사진, 주민등록번호, 등록기준지, 주소, 실거주지, 직장(직장명, 소재지 포함), 연락처(직장전화, 휴대폰, E-mail 포함), 국적(배우자, 자녀 포함), 자격·면허, 재산(배우자, 미혼 자녀 포함), 병역(자녀 포함), 학력(학교명 등 포함), 경력(기관, 업체명 등 포함), 해외거주사실(거주목적 및 동반가족 등 포함), 가족관계(부모, 자녀, 배우자 부모 및 북한거주가족 등 포함), 친교인물(성명, 직업 등 포함)
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 개인정보 수집ㆍ이용 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 개인정보를 수집ㆍ이용하는데 동의하십니까?          동의함 [ √ ]        동의하지 않음 [  ]

■ 민감정보 처리 안내

항목	정당ㆍ사회단체 경력
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 위 내용은 신원조사 업무 수행을 위해 필요한 최소한의 필수 정보에 해당하며 그 내용에 관하여 민감정보 처리 동의를 거부할 권리가 있습니다. 그러나 동의를 거부하는 경우에는 「보안업무규정」에 따른 신원조사를 실시할 수 없어 임용(채용)ㆍ비밀취급인가 등에 제한을 받을 수 있음을 알려 드립니다.

☞ 위와 같이 민감정보를 처리하는데 동의하십니까?          동의함 [ √ ]        동의하지 않음 [  ]

■ 고유식별정보 처리 안내

항목	주민등록번호
수집ㆍ이용 목적	신원조사 및 사실관계의 확인
보유ㆍ이용기간	2년

※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제1호 및 「보안업무규정」 제46조에 따라 별도의 동의는 필요하지 않습니다.

☞ 위와 같이 고유식별정보를 처리하는 것을 확인했습니다.  [ √ ]

「개인정보 보호법」에 따라 개인정보처리자가 준수해야 할 개인정보보호 규정을 준수하고 있으며, 관련 법령에 따라 대상자의 권익을 보호하고 허가된 이용 목적 외에는 사용하지 않겠습니다.

2021년   월    일

신청인(대리인):        홍길동       (서명 또는 인)

(필요시) 법정대리인:                       (서명 또는 인)         연락처:

210mm×297mm [백상지(80/㎡) 또는 중질지(80/㎡)]

[붙임 5]

개인정보 제공 동의서

■ 본인은 공직임용에 있어 신원조사기관이 본인에 대한 신원조사를 실시할 필요가 있다는 것과  개인정보(범죄경력 등 민감정보 포함. 이하 동일) 수집 목적 등 아래 유의사항을 이해하였으며,

이를 위해 ｢개인정보보호법｣ 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인정보를 동법 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용) 및 제17조(개인정보의 제공)의 규정 등에 따라 신원조사기관에 제공하는데 동의합니다.

■ 이에 따라, 개인정보 보유기관장은 원활한 신원조사를 위해 본인에 관한 개인정보를 해당 신원조사기관에게 제공하여 줄 것을 요청합니다.

■ 본인(가족 포함)이 서명한 동의서 복사본은 원본과 동일하게 유효하다는 것을 인정합니다.

유의사항 (개인정보 수집 목적ㆍ관리방법, 정보제공 동의 거부 가능 고지)

￭ 수집된 개인정보자료ㆍ개인정보 제공 동의서는 신원조사 목적으로만 사용되고,「공공기록물관리에관한법률」에 따라 관리ㆍ폐기되며 수집하려는 개인정보의 항목은 아래와 같습니다.

￭ 개인의 자유로운 의사에 따라 정보 제공동의를 거부할 수 있습니다. 다만, 이 경우 신원조사를 원활히 진행할 수 없음을 알려드립니다.

2021년    월    일

성명  홍 길 동 (서명)

■ 본인 및 가족 동의(자녀는 결혼·해외거주 등에 불문하고, 미성년은 본인대리 서명 가능)

구 분	성 명	생년월일	서 명
			개인정보 제공 동의	민감정보 제공 동의
본인		기혼은 배우자, 자녀작성	자필서명	자필서명
배우자		미혼은 본인만 작성	자필서명	해당없음
자녀			자필서명	해당없음
자녀			자녀 중 미성년자는 응시자 본인이 서명	해당없음
자녀		※ 작성 예시는 삭제	하시기 바랍니다.	해당없음

※ 신원조사를 위해 수집되는 개인정보 항목 (밑줄은 민감정보)

본 인(예시)	가 족(예시)
￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부, 공무원인사기록(행자부ㆍ인사처) ￭ 주민·범죄경력ㆍ수사ㆍ수배 조회자료(경찰청) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)	￭ 주민등록ㆍ가족관계등록부(행자부) ￭ 출입국자료(법무부) ￭ 토지ㆍ주택자료 및 자동차 등록원부(국토부) ￭ 소득 및 개인ㆍ법인 사업자 자료(국세청) ￭ 병적자료(병무청ㆍ기무사) ￭ 금융기관 대출자료(한국신용정보원)

충청남도지사 귀하

[붙임 6]

임용 포기 및 임용 유예신청자 안내사항

가. 임용포기(해당자만)

❍ 채용후보자 등록 의사가 없는 경우 [서식 1] 임용 포기서 제출

나. 임용유예(해당자만)

❍ 신청시기 : 채용후보자 등록 후

❍ 신청방법 : [서식 2] 임용유예 신청서 제출

❍ 유예요건 :「소방공무원 임용령」제20조

※ 임용유예의 기간은 채용후보자명부 유효기간(2년, 필요시 1년 연장)에서 정한다.

	〔 임용의 유예 〕
▫ 학업의 계속 ▫ 6월 이상의 장기요양을 요하는 질병이 있는 경우 ▫ 「병역법」에 따른 병역의무복무를 위하여 징집 또는 소집되는 경우 ▫ 임신하거나 출산한 경우 ▫ 그 밖에 임용 또는 임용제청의 유예가 부득이하다고 인정되는 경우

❍ 유예결정 : 임용권자가 제출된 임용유예신청서에 대하여 자격, 기간 등을 종합적으로 검토한 후 인정 여부를 개별 통보

서식1		임용 포기서

임용 포기서

‣ 시험구분 :	2021년 충청남도 소방공무원 신규채용
‣ 채용계급 :			‣ 응시번호 :
‣ 성 명 :			‣ 생년월일 :
‣ 주 소 :
	(우편번호 )
‣ 전화번호 :	(일반전화)			(휴대전화)

위 본인은 ( ) 사정으로 인하여 소방공무원으로 임용될 의사가 없으므로 임용을 포기하고자 합니다.
일 자 :	년 월 일
성 명 :		(서명/인)

충청남도지사 귀하

※ 이 서식은 채용후보자 등록기간 이후 임용포기를 하고자 하는 경우에 사용합니다.

※ 주소, 전화번호는 주민등록상의 주소 또는 응시원서상의 것과 달라도 되며,

현재 우편물을 받거나 연락받을 수 있는 곳으로 기재해 주시기 바랍니다.

※ 괄호안 포기사유 예시 : 기업체 합격, 타기관 임용, 학업계속, 사업, 질병, 가사형편 등

※ 성명 옆에는 반드시 자필로 서명 또는 날인을 하시기 바랍니다.

서식2		임용유예 신청서

임용유예 신청서

‣ 시험구분 :	2021년 충청남도 소방공무원 신규채용
‣ 채용계급 :			‣ 응시번호 :
‣ 성 명 :			‣ 생년월일 :
‣ 연 락 처 :	(배우자, 부모)
‣ 주 소 :
	(우편번호 )
‣ 전화번호 :	(일반전화)			(휴대전화)

유예신청기간 :	년 월 일 ～ 년 월 일

상기 본인은 2021년 충청남도 소방공무원 채용시험에 합격하여 2021. 9. OO.字 충청남도 소방공무원 채용 후보자로 등록되었으나, ( ) 사유로 위와 같이 임용유예를 신청합니다
일 자 :	년 월 일
신청자 :		(서명/인)
첨부 : 증빙서류

충청남도지사 귀하

※ 임용유예는 먼저 채용후보자 등록 후 임용유예를 신청해야 합니다.

※ 성명 옆에는 반드시 자필로 서명 또는 날인을 하시기 바랍니다.

※ 증빙서류(재학·휴학증명서, 군복무 확인서, 진단서 등)는 본 신청서와 함께 제출하여 주시기 바랍니다.

[붙임 7]

채용후보자 등록 기한연장 신청 안내

□ 목적

○ 소방공무원 최종합격자의 채용후보자 등록 진행 시 코로나19 관련 이동제한자*에 대한 별도 등록(제출) 절차 안내

* 코로나19 확진자 및 자가격리 대상자 등

□ 주요내용

○ (등록연기) 코로나19 확진 및 자가격리 등의 사유로 채용후보자 등록 기간 내 서류 준비 및 제출 불가 시, 별도 등록(제출) 시행

채용후보자 등록 기한연장 신청 안내

▯ 대상

- 코로나19와 관련된 아래 사항의 하나 이상 해당하는 채용후보자

① 코로나19 확진 및 자가격리통지를 받아 응시일까지 격리 중인 자

② 발열 또는 인후통 등 코로나19 의심 증상이 확인되어 진단검사가 진행 중인 자

③ 본인이 밀접접촉자·능동 감시자로 분류되어 코로나19 진단검사가 진행 중인 자

④	동거인(가족, 친구, 지인 등) 중 코로나19 확진 및 자가격리자가 있거나, 동거인이 밀접접촉자·능동 감시자(예방적 검사자 인정 불가)로 분류되어 코로나19 진단검사가 진행 중인 자

▯ 신청절차

- 신청기한 : 채용후보자 등록 기간 종료일 18:00까지

- 신청방법

① 채용담당자 유선 통보(사전유선 신청 필수)

② 신청서류 제출 : 채용담당자 이메일 또는 우편 송부(마감일 소인분까지 유효)

• (이메일) beerthree81@korea.kr

• (우  편) 충청남도 홍성군 홍북면 충남대로 21 소방본부 소방행정과 채용업무담당 앞

- 신청서류

① (서식 3) 채용후보자 등록 기한연장 신청서

② (확진자) 의사 소견서, (자가격리자) 자가격리 통지서, (해당자) 이동 제한 사유 증빙자료 등 제출

▯ 추가안내

- 기한연장 신청한 채용후보자에 대한 향후 등록 기간 및 절차는 개별 통보

▯ 유의사항

- 이동 제한 사유가 해지된 즉시 채용후보자 등록 진행

서식3		채용후보자 등록 기한연장 신청서

□ 인적사항

성 명		생년월일
휴대전화	- -	응시번호
추가연락처 (가족 등)
주민등록주소
실거주지주소
격리 기간		관할 보건소

□ 제출 서류

※ 서류 제출현황 (제출시 □에 ‘∨’ 체크)

① 채용후보자 등록 기한연장 신청서 □ (공통)

② 의사 소견서 □ (확진자용)

③ 자가격리 통지서 □ (자가격리자용)

➃ 이동 제한 사유 증빙자료 □ (해당자)

위와 같이 본인은 채용후보자 등록기한 연장을 신청합니다.

2021년     월     일

신 청 인               (서명 또는 인)

충청남도지사 귀하

[붙임 8]

합격증명서 발급 신청서

시 험 명	2021년 전국 소방공무원 신규채용
응시지역		응시번호
분야(계급)		성별
성 명		생년월일
휴대전화	- -	이메일주소

소방공무원 임용령 제53조에 의거 위와 같이 합격증명서 발급을 신청하오니 교부하여 주시기 바랍니다.

2021년     월     일

성 명               (서명 또는 인)

소방청장 귀하