■ 의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률 시행규칙[별지 제3호서식] <개정 2020. 10. 8.>

외국인환자 유치의료기관 등록신청서

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접수번호

접수일

처리기간

20일

신청인

의료기관 명칭

전화번호

의료기관 주소

외국인환자 유치 진료과목

대표자 성명

대표자

생년월일

「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항 및 같은 법 시행규칙 제5조

제1항에 따라 외국인환자 유치의료기관 등록을 신청합니다.

년       월       일

신청인

(서명 또는 인)

시·도지사

귀하

첨부서류

가. 「의료법 시행규칙」 제25조 및 제27조에 따른 의료기관 개설신고증명서 또는 의료기관 개설허가증 사본 1부

나. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제1호 및 같은 법 시행령 제4조에 따른 진료과목별 전문의의 명단 및 자격증 사본 각 1부

다. 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제6조제1항제2호 및 같은 법 시행규칙 제4조제1항에 따른 의료사고배상책임보험 또는 「의료사고 피해구제 및 의료분쟁 조정 등에 관한 법률」 에 따른 의료배상공제조합에 가입하였음을 증명하는 서류 1부

라. 사업운영계획서 1부

수수료

없음

유 의 사 항

시·도지사는 외국인환자 유치의료기관이 「의료 해외진출 및 외국인환자 유치 지원에 관한 법률」 제24조제1항의 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그 등록을 취소할 수 있습니다.

처 리 절 차

신청서 작성	□	접수 및 검토	□	등록증 발급

신청인

시·도

시·도

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]