■ 소방공무원 채용시험 시행규칙[별지 제1호서식]

(앞쪽)
소방공무원 채용 신체검사서													사 진 (3㎝×4㎝) ※ 압인 또는 계인
수험번호				응시분야		성 명			생 년 월 일
2
검 사 내 용
신 장				㎝				체 중				㎏
								혈 압
시력	맨눈	좌: 우:			색 신 (색 각)						청력	정상		좌: 우:
	교정	좌: 우:										교정		좌: 우:
안 질 환								이비인후질환
치 아								호 흡 기 질 환
간 질 환								신 경 질 환
소 화 기 질 환								피 부 질 환
순 환 기 질 환								정 신 질 환
비 뇨 기 질 환								혈청검사(매독)
흉부X선 검사								기 타
위와 같이 검사하였습니다. 년 월 일 검사자(담당의사) (서명 또는 인)
검 사 결 과 합 격 여 부			[ ] 합 격 [ ] 불 합 격 [ ] 판 정 보 류				불합격 또는 합격 사유
판정보류 사유 및 정밀검사 필요 여부			＊필요시 소견서 별도 첨부
「소방공무원 채용시험 시행규칙」에 따라 위와 같이 판정하였음을 증명합니다. 년 월 일 의료기관 주소 : 전화번호(☎) : 의료기관의 장 (인)
유효기간 : 판정일로부터 1년
210mm× 297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지((80g/㎡)]

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유의사항 및 작성방법

[의료기관]

1. 검사내용란에는 검사자가 검사결과를 기재하고 이를 확인하여야 합니다.

※ 필수사항: 질병이 있는 경우 합격 또는 불합격 여부와 관계없이 반드시 ‘질병명’ 기재

- 검사결과 기재 예: 질병명(심부전증, 백혈병, 척수종양 등) 또는 정상, 양호, 이상 없음 등

2. 검사결과 합격여부란 등에는 신체검사를 실시한 의료기관의 장이 판정결과 등을 해당 [ ]안에 √표로 표시하고 해당 사유 등을 기재하여야 합니다.

※ 판정보류 사유: 합격 또는 불합격에 대한 판단이 곤란하여 정밀검사가 필요하다고 인정되는 경우 등

가. 합격사유 기재 예

- ‘만성골수백혈병’에 해당하나 글리벡 복용 후 세포유전학적 완전 관해(官解)에 도달하여 정상적인 업무수행이 가능함

- ‘매독(syphilis)’ 양성으로 나타나나, 유효적절한 치료로 전염성이 없음

- ‘신체검사 불합격 판정기준’에 해당하지 않음

나. 불합격사유 기재 예

- 두 눈의 교정시력이 좌측 0.1 우측 0.1

- 혈소판 수가 혈액 1마이크로리터(microliter) 당 6만개 이하인 ‘혈소판 감소 자색반’으로 업무수행에 상당한 지장이 예상됨

3. 검사결과에 대한 판정은 「소방공무원 채용시험 시행규칙」 별표 3 에 의하여야 합니다.

210mm× 297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지((80g/㎡)]