[별지 제2호서식]
(앞쪽)
구분	1. 신원확인	√2. 신원불명
1. 182신고(유)		신상카드
√1. 미아	2. 기아
3. 가출아	4. 기타
√1. 남	2. 여
아동등	성명	미상	주민등록번호	미상	연령	당( 3 )세 (추정)
주소	미상	본적	미상
학교명 몇학년		기타
발생일시	07.1.3	발생장소	부평동 221 부평지하상가 만남의광장 벤치
보호자	성명		주민등록번호		주소
직업		생활정도	상․중․하․영세․생보	주거상태	자가․전세․월세․차가( )원
월수입		관계		학력
가족관계	성명	관계	연령	학력	직업	수입	비고
신체 및 외적사항	신장	체격	얼굴형	두발	착의사항	그 밖의 신체특징
70 cm	1. 야윔 2. 비대 √3. 보통	√1. 둥근형 2. 긴형 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형	1. 장발 2. 단발 3. 삭발	1. 곱슬 2. 파마 √3. 카트	상의	하의	신발
하늘색 패딩점퍼	회색 츄리닝	운동화
보호아동등의 사항	연월일	조치내용	보호시설(가정)명	주소	비고
08.01.04	시설 입소	인천보라매아동센터	인천 중구 운북동 797-1

(뒷쪽)
아동 등의 가정환경(성장과정) ○ ‘08. 1. 3(목) 15:20분경 부평동 221 부평지하상가 만남의 광장 벤치에서 1:30분 동안 혼자 앉아 있는 남아를 경비원이 발견하여 부평경찰서 역전지 구대에 신고 ○ ‘08. 1. 4(금) 아동복지시설(인천보라매아동센터)에 입소 조치
작성자의 관찰과 의견(작성자)
지도․판정
금품 지급사항
작성 년월일	2008.01.08	작성자	소속 부평구청 여성과
			직급(위) 사회8급
			성명 한선화 (서명 또는 날인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))