구분	1. 신원확인 2. 신원불명
	1. 182신고 (유․무)								아 동 카 드
	1. 미 아 2. 기 아 3. 가 출 아 4. 기 타
	1. 남 2. 여
아동	성 명	미 상					주민등록번호													연 령				당 ( ) 세 (추정․확실)
	주 소						본 적
	학 교 명 및 학 년						기 타
	발생일시	2007.11.29					발 생 장 소					군산시 개정동 413번지
보호자	성 명				주민등록번호											주 소
	직 업				생활정도					상․중․하․영세․생보										주거상태			자가․전세․월세․차가 ( )원
	월 수 입				관 계															학 력
가족관계	성 명	관 계			연 령					학 력				직 업				수 입					비 고
신체 및 외적사항	신 장	체 격		얼 굴 형						두 발					착 의 사 항												기타신체특징
		1. 야 윔		1. 둥 근 형						1. 장발			1. 곱슬		상 의				하 의			신 발
		2. 비 대		2. 긴 형						2. 단발			2. 파마
		3. 보 통		3. 삼 각 형						3. 삭발			3. 카트		베넷저고리
				4. 역삼각형
				5. 네 모 형
보호이동사항	년 월 일		명 칭			주 소													조 치 내 용							비 고
	2007.11.29		모세스영아원			전북 군산시 개정동 413번지													일시보호

190㎜×268㎜ 파일지 190g/㎡

아동의 가정환경 (성장과정)
상담자의 관찰과 의견 (상담원) - 2007. 11. 29. 21:25경 군산시 개정동 413번지 모세스영아원 현관앞에서 발견 - 생활지도원 민선혜가 사무실에서 잔무를 처리하던 중 아기울음 소리가 들려 밖에 나가 보니 현관앞에 아이가 놓여 있었으며, 차량이 출발하는 소리가 들려 마당 밖으로 나가 봤으나 차량확인이 안돼 바로 경장지구대에 신고함
지 도 ․ 판 정
작 성 년 월 일	2007. 12. 10	상 담 소 명	군산시청 여성복지과
상 담 자 직 명	사회복지 7급	성 명	장 선 애