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구분	1. 신원확인 2. 신원불명																발생 당시 사진
	1. 182신고 (유․무)								신 상 카 드
	1. 미 아 2. 기 아 3. 가 출 아 4. 기 타
	1. 남 2. 여
아동등	성 명	미상					주민등록번호					미상					연 령				당 ( 0 ) 세 (추정․확실)
	주 소	미상					본 적
	학 교 명 및 학 년	미취학					기 타
	발생일시	2007.11.10 07:51					발 생 장 소					서울시 중랑구 묵2동 239-105도로 앞
보호자	성 명	미상			주민등록 번호											주 소
	직 업	미상			생활정도					상․중․하․영세․생보							주거상태			자가․전세․월세․차가 ( )원
	월 수 입				관 계												학 력
가족관계	성 명	관 계			연 령					학 력				직 업			수 입			비 고
신체 및 외적사항	신 장	체 격		얼 굴 형						두 발					착 의 사 항									그 밖의 신체특징
		1. 야 윔		1. 둥 근 형						1. 장발			1. 곱슬		상 의		하 의		신 발
		2. 비 대		2. 긴 형						2. 단발			2. 파마											태어난지
		3. 보 통		3. 삼 각 형						3. 삭발			3. 카트											일주일안된
				4. 역삼각형																				신생아로
	43.5			5. 네 모 형																				보임
	㎝
보호아동 등의 사항	연월일		조치내용			보호시설(가정)명									주 소								비 고
	2007.11.10		병원후송			을지병원									서울시노원구하계동280-1								유기아동일시보호

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아동등의 가정환경 (성장과정)
작성자의 관찰과 의견 (작성자) ○ 발견일시 : 07.11.10(토)07:51 ○ 발견장소 : 중랑구 묵2동 239-105앞 노상 ○ 발견경위 : 생후 며칠 안된 남자영아로 우정모텔수건을 갖고 유기됨 → 중랑경찰서 먹골지구대로 신고가 들어옴 ○ 조치사항 : 먹골지구대에서 을지병원으로 보호요청후 보호중임
지 도 ․ 판 정
금품 지급사항
작성 년월일	2007. 11.14.	작성자	소 속:서울특별시 중랑구청 가정복지과
			직급(위):사회복지 9급
			성 명 : 박 연 미 (서명 또는 날인)

210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))