[별지 제4호서식]	(앞쪽)
구분	1. 신원확인 2. 신원불명				발생당시 사진
아동카드
1. 182신고(유․무)
1. 미아 2. 기아 3. 가출아 4. 기타
1. 남 2. 여
아동	성명	김아연	주민등록번호	모름	연령	당( 13 )세 (추정․확실)
주소	모름	본적
학교명 및학년	학교 학년	기타
발생일시	2007.8.30 18:00경	발생장소	인천 계양구 효성동 우리교회앞
보호자	성명		주민등록번호		주소
직업		생활정도	상․중․하․수급자	주거상태	자가․전세․월세․차가 ( )원
월수입		관계		학력
가족관계	성명	관계	연령	학력	직업	수입	비고
신체 및 외적사항	신장	체격	얼굴형	두발	착의사항	기타신체특징
155㎝	1. 야윔 2. 보통 3. 비대	1. 둥근형 2. 긴형 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형	1. 장발 2. 단발 3. 삭발	1. 곱슬 2. 파마 3. 커트	상의	하의	신발	듬성듬성잘린 머리
분홍색티	청바지
보호아동사항	연월일	조치내용	보호시설(가정)명	주소	비고
2007.8.30	청소년쉼터로 인계	인천청소년쉼터	인천 남동구 구월4동 1314-16 대영빌딩 5층
210mm×297mm (화일지 190g/㎡)

(뒤쪽)
아동의 가정환경(성장과정) 6-7세때 부모님 이혼, 11세 아버지 사망 후 할머니와 생활. 상담자의 관찰과 의견(상담원) 학습부족으로 인해 또래의 아동보다 언어능력, 지각능력 등이 부족한 상태로 보임. 1년전에 가출하여 노숙하였고, 최근에 누군가에 의해 강제로 머리카락을 잘린 것으로 보임, 지도․판정 현재 보호자, 주소, 연락처 등을 알 수 없으므로, 청소년쉼터로 인계 금품 지급사항
작성연월일	2007.8.31	상담소명	인천광역시청소년쉼터
상담자직명		성명	(서명 또는 인)