[별지 제4호서식]													(앞쪽)
구분	1. 신원확인 2. 신원불명
									아동카드
	1. 182신고(유․무)
	1. 미아 2. 기아 3. 가출아 4. 기타
	1. 남 2. 여
아동		성명	미 상							주민등록번호										연령		당( 0 )세 (추정․확실)
		주소								본적
		학교명 및학년								기타
		발생일시	2007.6.30							발생장소						인천광역시 계양구 작전동 423-7 하늘빌리지 6/101 앞
보호자		성명					주민등록번호										주소
		직업					생활정도		상․중․하․수급자								주거상태		자가․전세․월세․차가 ( )원
		월수입					관계										학력
가족관계		성명	관계				연령		학력					직업			수입		비고
신체 및 외적사항		신장	체격		얼굴형						두발							착의사항					기타신체특징
		㎝	1. 야윔 2. 보통 3. 비대		1. 둥근형 2. 긴형 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형						1. 장발 2. 단발 3. 삭발				1. 곱슬 2. 파마 3. 커트			상의	하의		신발
																		베이지색 여성용 잠바에 싸여 있었음.
보호아동사항		연월일		조치내용				보호시설(가정)명								주소							비고
		07.07.10		아동양육시설 입소				해성보육원								인천광역시 남구 용현4동 159
210mm×297mm (화일지 190g/㎡)

(뒤쪽)
아동의 가정환경(성장과정) 상담자의 관찰과 의견(상담원) - 발견일시 : 2007.06.30.(토) 06:10경 - 발견장소 : 인천 계양구 작전동 423-7 하늘빌리지 6동 101호 문앞 - 영아 인상착의 : 3.12kg 남자 신생아 (부평 성모자애병원 간호사진술 : 배꼽이 마르지 않은 것으로 보아 태어난 지 하루도 지나지 않은 것으로 추정) - 조치사항 : 신생아는 119구급차로 인천 부평구 성모자애병원으로 후송. 건강검진을 마친 후 현재 해성보육원에서 아동을 보호조치하고 있음. 지도․판정 금품 지급사항
작성연월일	2007. 07. 16	소 속	계양구청 복지서비스과
직 명	지방행정서기보시보	성명	고은정