[별지 제2호서식]
(앞쪽)
구분	1. 신원확인		√2. 신원불명
	1. 182신고(유)									신상카드
	√1. 미아		2. 기아
	3. 가출아		4. 기타
	√1. 남		2. 여
아동등	성명	김세중 (가명)					주민등록번호					07.06.26 (추정)						연령				당( 1 )세 (확실)
	주소	미상					본적					미상
	학교명 몇학년						기타
	발생일시	07.07.02					발생장소					부평동 179-30 부평빌라 앞
보호자	성명					주민등록번호											주소
	직업					생활정도					상․중․하․영세․생보								주거상태					자가․전세․월세․차가( )원
	월수입					관계													학력
가족관계	성명	관계				연령					학력			직업					수입					비고
신체 및 외적사항	신장	체격			얼굴형						두발				착의사항											그 밖의 신체특징
	cm	1. 야윔 2. 비대 3. 보통			1. 둥근형 2. 긴형 3. 삼각형 4. 역삼각형 5. 네모형						1. 장발 2. 단발 3. 삭발		1. 곱슬 2. 파마 3. 카트		상의					하의			신발
보호아동등의 사항	연월일			조치내용					보호시설(가정)명						주소										비고
	07.07.02			병원 입원					성모자애병원						인천 부평구 부평동 665
	07.07.13			보육원 입소					해성보육원						인천 남구 용현동 183-6

(뒷쪽)
아동 등의 가정환경(성장과정) ○ ‘07. 7. 2 21:50분경 부평동 179-30 부평빌라에 거주하는 장호진이 빌라 앞에 수건에 쌓여 울고 있는 남아를 발견하여 부평경찰서 역전지구대에 신고 ○ 아동의 건강상태를 확인하기 위하여 성모자애병원에 입원조치 되었으며, 건강에 이상이 없음을 확인하고 07. 07. 13(금) 해성보육원에 입소 조치됨
작성자의 관찰과 의견(작성자)
지도․판정
금품 지급사항
작성 년월일	2007.07.23	작성자	소속 부평구청 여성과
			직급(위) 사회8급
			성명 한선화 (서명 또는 날인)
210mm×297mm(일반용지 60g/㎡(재활용품))