<서식 3>

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구분	1. 신원확인 2. 신원불명
	1. 182신고 (유․무)					신 상 카 드 (아 동 카 드)
	1. 미 아 2. 기 아 3. 가 출 아 4. 기 타
	1. 남 2. 여
아동	성 명	미 상		주민등록 번 호				미 상				연령				당 (7~8개월) (추정․확실)
	주 소			본 적
	학 교 명 및 학 년	학교 학년		기 타
	발생일시	2006.4.12 <22:15경>		발생장소				구미시 임은동 317-9번지 일오노래연습장 2층 화장실앞
보호자	성 명	미 상		주민등록 번 호				미 상					주소
	직 업			생활정도				상․중․하․수급자					주거 상태				자가․전세․월세․차가 ( )원
	월 수 입			관 계									학력
가족관계	성 명	관 계		연 령				학 력		직 업			수입				비 고
		미 상
신체 및 외적사항	신 장	체 격	얼굴형					두 발			착 의 사 항									기타 신체특징
		1. 야윔	1. 둥 근 형					1. 장발	1. 곱슬		상의			하 의				신발		-눈꼽이 많이
		2. 보통	2. 긴 형					2. 단발	2. 파마											나옴.
	80㎝	3. 비대	3. 삼 각 형					3. 삭발	3. 카트		흰색내의			흰색내의				-		-목을 잘 가누지
			4. 역삼각형								(푸른색			(푸른색						못함.
			5. 네 모 형								문양)			문양)
보호아동 사항	연월일	조치내용					보호시설(가정)명				주 소									비 고
	2006.4.12	아동복지시설 입소					“ 삼 성 원 ”				구미시 형곡동 73-3번지

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아동의 가정환경(성장과정) 상담자의 관찰과 의견(작성자) - 2006. 4. 12 (수) 22:15경 구미시 임은동 317-9번지 “일오노래연습장” 업주 이대희(73.6.23)가 화장실 용무를 보기 위해 가던중 영아의 울음소리를 듣고 확인해 보니, 포대기에 싸여진채 유기된 영아 발견 형곡지구대에 신고. - 발견시 영아옆에 메모지를 발견. 【 장애 있는 아이입니다. 신랑은 36세, 저는 24세인데 감당하기 어려워 일을 벌였다. 뇌성마비 아이로 약8개월 되었는데 대구 인근이 좋겠고 근처에 있는 좋은 장애 시설로 보내졌으면 좋겠다 】 지 도․판 정 - 2006. 4. 12 23:20경 구미경찰서 형곡지구대내에서 인계받아 구미시 형곡동 73-3번지 “삼성원” 에 일시보호중이며, 아동의 건강한 성장을 위해 아동보호시설에 입소함이 타당하리라 사료됨. 금품 지급사항
작성연월일	2006. 4. 13.	작성자	소 속 : 구미시청 사회복지과
			직급(위) : 지방사회복지 8급
			성 명 : 김 맹 자 (서명 또는 날인)