건설근로자 단체보험 가입 신청(동의)서

※ □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

신청인

성 명

생년월일(6자리)

성 별

□  남    □  여

주 소

( 우편번호                  )

휴대전화

()

비상연락번호(신청인의        )

()

-  안 내 사 항  -

1. 본 신청서를 제출하였음에도 예산 소진 등 사유로 단체보험 가입 대상자로 선정되지 않으실 수 있습니다.

2. 단체보험 피보험자로 선정되신 분께는 보험사에서 개별적으로 유선연락 후 피보험자 등록이 완료됩니다.

3. 단체보험의 가입기간은 선정되신 이후 1년간이며, 상세 보장내용은 위에 기재하신 주소지로 안내해드릴 예정입니다.

위 안내사항을 모두 읽고 관련내용을 숙지하였으며, 건설근로자「단체보험」가입신청에 동의합니다.

년          월          일

신청인(피공제자)                                  (서명 또는 인)

건설근로자공제회 이사장  귀하

첨부서류

개인정보 수집 ․ 이용 및 제3자 제공 ․ 조회 동의서 1부

수수료

없  음

처 리 절 차

신청서 작성

□

접 수

□

검토 및 선정

□

보험가입 확정 및

보험증권 교부

□

보험금 신청관리

신청인

건설근로자공제회

지사(센터)

건설근로자공제회

보험사

보험사

※ 아래 음영 부분은 공제회가 기재하는 부분이므로 공란으로 비워 두십시오.

접수일

.     .     .

접수번호

처리부서

피공제자번호

-

총 적립일수

일

20   년 적립일수

일

처리․결재

담당

지사장

전결

전무

이사

이사장

개인정보 수집·이용 및 제3자 제공·조회 동의서

(개인정보 보호법에 따름)

□ 개인정보 수집․이용 (필수)

개인정보의 수집 및 이용목적	건설근로자공제회「단체보험」가입 지원
개인정보의 보유 및 이용기간	이용기간 : 3년 보유기간 : 3년
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 성별, 생년월일, 주소, 휴대전화번호, 비상연락번호 등 서비스 제공에 필요한 사항
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집 및 이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 건설근로자공제회가 제공하는「종합 건강검진」 지원 신청․선정에 불이익을 받을 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 제3자 제공·조회 (필수)

개인정보를 제공받는 자	건설근로자 단체보험 사업 수행을 위해 건설근로자공제회와 계약된 보헙사
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 이용목적	건설근로자공제회의「단체보험」가입 지원사업 수행을 위한 보험가입 안내 및 보험금 지급신청 절차 진행 등을 위한 관련 정보 확인
제공되는 개인정보 항목	위 □ 개인정보 수집·이용 항목 중 ‘수집하는 기본 개인정보 항목’
제3자가 조회하는 개인정보의 항목	성명, 성별, 생년월일, 휴대전화번호, 비상연락번호
개인정보를 제공 받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간	제공 동의일로부터 보험금 지급청구권이 소멸되는 종료일까지 사업 목적으로만 보유·이용 및 지원 종료 후 관계법령 등의 규정에 따라 기록·보존·파기
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 조회에 관한 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의 거부 시 건설근로자공제회가 제공하는「단체보험」가입 지원 신청․선정에 불이익을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

□ 개인정보 수집 ․ 이용 (선택)

개인정보의 수집 및 이용목적	건설근로자 퇴직공제·고용복지·금융서비스 등 사업 홍보 및 공제회 정보 안내를 위한 우편 및 문자 메시지 발송
개인정보의 보유 및 이용기간	개인정보처리방침에 따른 보유기간 경과 후 삭제
수집하는 기본 개인정보 항목	성명, 생년월일, 퇴직공제 적립내역, 주소, 연락처, 피공제자 번호 등
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제공 및 동의를 거부할 권리가 있으며, 위 항목 동의거부 시 건설근로자공제회가 제공하는 퇴직공제·고용복지·금융서비스 등 사업 홍보 및 공제회 정보 안내가 어려워질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음

성 명 (피공제자)		생 년 월 일 (피공제자)

상기 본인은 개인정보보호법 및 건설근로자의 고용개선 등에 관한 법률 제7조 등 관련 법규에 따라 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다.

년     월      일

성명(피공제자) :                (서명 또는 인)

건설근로자공제회 이사장 귀하

※ 만14세 미만의 아동인 경우 반드시 법정대리인의 동의가 필요하며 해당란에 서명하시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

건설근로자 단체보험 수요 설문조사

※ □에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

수요자

정  보

연 령 대

□ 20대   □ 30대   □ 40대   □ 50대   □ 60대 이상

성 별

□  남    □  여

거주지역

□서울   □인천   □경기   □강원   □대전   □세종   □충북   □충남   □대구   □경북   □부산   □울산   □경남   □광주   □전북   □전남   □제주

< 2017년도 건설근로자 단체보험 보장항목 > (선호항목 3개만 선택)

구 분	보장항목	보장금액	선호 여부
상 해	상해사망	2천만 원
	상해후유장해	1천만 원
의 료 비 (상 해)	상해입원의료비	5백만 원
	상해통원의료비	10만 원
	상해처방조제비	5만 원
입원일당 (상 해)	상해입원일당	1만 원
질 병	질병사망	5백만 원
암	암진단비	2백만 원
	암수술급여	1백만 원
입원일당 (질 병)	암입원급여	1만 원
2대 질병 (특정질병)	뇌졸중	1백만 원
	급성심근경색	1백만 원
골 절	골절진단위로금	7십만 원
	골절수술비	7십만 원
기 타

2017년도 보장항목 중 보험가입시 기대되는 보장항목을 3가지(순서 무관) 체크해 주시기 바랍니다.

기타 항목에는 원하시는 보장항목이 있으시면 자유롭게 기재해 주시기 바랍니다.

귀하의 소중한 의견은 향후 건설근로자 단체보험의 보장항목 설계 및 검토 시 참고하겠습니다.