■〔별지 제3호서식〕

건축물 미술작품 설치완료(준공) 확인 신청서

미술작품 설치위치				건 축 주
건축물명				건축공사 기 간
미 술 작 품 개 요
미 술 작 품 종류 및 작품명			미술작품 규 모		작품 :
미 술 작 품 재 료					좌대 :
미 술 작 품 해 당 면 적			미술작품 설치금액
미 술 작 품 심 의 일 자			미술작품 설치완료일
미 술 작 품 설치확인예정일			미술작품 설치작가		인)
현 장	성 명			(연락처 : )
관리자	주 소

｢충청남도 문화예술진흥 조례｣ 제17조 및 같은 조례 시행규칙 제6조 규정에 따라 위와 같이 미술장식품 설치완료(준공) 확인을 신청합니다.

붙   임 : 미술작품 설치(전, 중, 후)와 설치완료(전, 후, 좌, 우, 근경, 원경) 사진 각 1부.  끝.

년      월     일

신청자  주  소 :

성  명 :