공통서식 1

○ ○ 언론사(단체명)

우편번호          주소                     / 전화             / 전송

담당자                       (메일주소                         )

문서번호 제 호 시행일자 2015. 공개여부 수 신 충청남도지사 참 조 홍보협력관	선람				지시
	접수	일자 시각	2015 . .
					결 재 ․ 공 람
		번호
	처 리 과
	담 당 자
	심 사 자				심 사 일

제    목   2015년도 지역언론 지원사업 보조금 교부신청서 제출

2015년도 지역언론 지원사업 보조금 교부신청서를 붙임과 같이 제출합니다.

붙     임  1. 보조금교부신청서 1부

2. 지방보조사업자 관리 카드 1부

3. 청구서 1부

4. 보조사업 청렴 이행서약서 1부

5. 사업 실행 계획서 1부

6. 통장사본 1부.

7. 지방세 완납 증명서 1부. 끝.

○ ○  언론사(단체)대표  (직인)

공통서식 2

보조금 교부신청서

사 업 명 (프로그램 명)
신 청 자 (컨소시엄 인 경우 대표단체가 신청)	주 소
	기 관 명		전화번호
	대표자명
교부신청금액	일금 원 (￦ )
교부금 수령계좌	은 행 명 : 계좌번호 : 계 좌 명 :
총 사 업 비 (단위 : 천원)	계	보조금		자부담		기타
사 업 개 요	ㅇ 사업목적 : ㅇ 사업기간 : ㅇ 사업내용 :
충청남도 지방보조금 관리조례 제12조에 의거 지역언론 지원사업에 대한 보조금 교부를 신청합니다. 2015 년 월 일 신 청 인(대표) : (인) 컨소시엄 언론사 ① (인) 컨소시엄 언론사 ② (인) 충청남도지사 귀하
붙임 : 사업 실행계획서, 예금통장 사본 각 1부, 지방세완납증명서, 대표 인감증명서 1부(지역 공동체에 한함)

공통서식 3

지방보조사업자 관리카드

□ 지방보조사업자

단체명	대표자	사업자 등록번호	소재지	전화번호

□ 신청 지방보조사업	(단위 : 백만원)

보조사업명	총사업비					사업기간
	계	국고보조금	도 보조금	시·군 보조금	자부담

※ 국고보조금은 지자체를 거치지 않고 국가직접지원 사업으로 보조하는 경우를 말함

□ 최근 3년간 지방보조사업 수행현황                        (단위 : 백만원)

연도별	보조금교부 자치단체	보조사업명	보조액	정 산 반환액	보조금취소로 인한 반환액

위와 같이 지방보조사업자 관리카드를 제출합니다.

20  .   .    .

지방보조사업자   단체명          대표           (서명)

공통서식 4

청    구    서(예시)

청구금액 : 금 550,000원(금오십오만원)

입금계좌	금융기관명	예금종류	예금주명	비고

위 금액을  ○ ○ ○ 사업비(운영비) 로 정히 청구합니다

20  .    .    .

단체명 :                      (직인)

(대표자:                  )

충청남도지사 귀하

공통서식 5

□□□ 보조사업 청렴 이행서약서

위 지방보조사업과 관련하여 충청남도로부터 교부받은 지방보조금의 사용에 있어 교부조건 및 사업계획과 관계법령에 규정된 절차에 따라 공정하고 투명하게 집행하겠으며, 귀 충청남도에서 요구하는 청렴 활동에 적극 협조하겠습니다.

아울러, 교부받은 지방보조금의 사용과정에서 관련된 직원들은 이유 여하를 막론하고 귀 충청남도의 사전 승인 없이 임의로 변경하여 사용하거나 교부 목적 이외에 사용하지 않도록 하겠으며, 이를 위반할 시에는 지방재정법 등 관계법령에 따라 아래와 같이 처벌 받을 수 있음을 충분히 이해하고 이에 책임질 것을 서약합니다.

	< 벌칙 규정(지방재정법 제97조 및 제98조) >
○ 부정한 방법으로 지방보조금를 교부받은 지방보조사업자 등에 대한 벌칙(제97조) 거짓 신청이나 그 밖의 부정한 방법으로 지방보조금을 교부받은 자와 그 사실을 알면서 지방보조금을 교부한 자는 5년 이하의 징역 또는 3천만원 이하 벌금 부과 법령, 지방보조금 교부결정의 내용, 법령에 따른 자치단체장의 처분에 대한 선량한 관리자로서의 주의 의무를 위반하여 다른 용도에 사용한 보조사업자에 대해 3년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금 부과 자치단체장의 승인 없이 사업계획 또는 보조사업에 소요되는 경비의 배분을 변경하거나, 임의로 다른 사업자에게 인계 또는 중단·폐지, 자치단체장의 보조사업 수행 정지명령을 위반, 보조사업 실적보고서를 거짓으로 작성 제출 등의 행위를 한 보조사업자에 대해서는 각각 1천만원 이하의 벌금 부과 ○ 지방보조사업 법인 대표자 등에 대한 양벌 규정(제98조) 거짓 신청으로 보조금을 교부받는 등 벌칙에 해당되는 행위를 한 지방보조사업 법인의 대표자, 또는 대리인, 사용인, 종업원이 그 업무를 게을리 한 경우에는 해당 벌금형 부과

20  .   .   .

□□□단체     대표                  (서명)

□□□단체  지방보조금  책임관리자  직책      성명        (서명)

□□□단체  지방보조금  실무책임자  직책      성명        (서명)

기획취재 서식 1

사업 실행 계획서

1. 취재개요

◯ 취 재 명 :

◯ 취재배경 및 목적 :

◯ 취재기간 : 20   년  월  일  ~  월   일(    일간)

◯ 취재지역 :

◯ 취재인원 : (취재팀원 전원 명시)

2. 취재 세부계획 (지역별 또는 일정별 또는 기사 타이틀별 취재계획, 취재기관, 취재내용 상세히 기재)

◯

◯

3. 보도계획 (구체적으로 작성)

◯ 보도기간 : 20   년  월  일  ~  월  일, 시리즈   회 보도예정

◯ 보도내용 (전면 대판기준 최소 4회이상, 타블로이드판은 2倍)

가. 1회차 (  월  일)

- 제목(기사 타이틀) :

- 내용 :

나. 2회차 (  월  일)

- 제목(기사 타이틀) :

- 내용 :

4. 기대효과

◯

◯

5. 콘텐츠 활용계획

◯

◯

6. 기타(연합취재인 경우 언론사간의 권리와 의무, 과업내용(역할분담), 저작권 배분관계 등 기재)

◯ 연합취재 대표언론사(사업비 수령 및 정산 책임자) :

◯

(※ 2매이상 작성 가능)

기획취재 서식 2

예산 세부내역서(예시)

항 목	금 액	세 부 내 역	재 원 (보조, 자부담)
국내여비
1. 교통비	120,000	3만원 x 4일	보조금
2. 숙박비	300,000	A지역 : 5만원 x 3박, B지역 : 5만원 x 3박	보조금
3. 식비	120,000	A지역 : 3만원 x 4일,B지역 : 3만원 x 4일	보조금
4. 열차·선박료	60,000	서울-대전 왕복 KTX	보조금
국외여비
1. 항공료	2,000,000	인천-뉴욕 왕복, 100만원 x 2인	보조금
2. 숙박비	422,400	뉴욕 숙박 176달러 x 2박 x1200원	보조금
3. 식비	291,600	81달러 x 3일 x 1200원	보조금
일반수용비
1. 가이드비	720,000	200달러 x 3일 x 1200원(환율)	보조금
2. 통역비	720,000	200달러 x 3일 x 1200원(환율)	보조금
3. 자문비	200,000	10만원 x 2인	보조금
4. 보험료	30,000	1만5천원 x 2인	보조금
5. 비자대	30,000	1만5천원 x 2인	보조금
6. 기타경비		- 인터뷰 사례비, 자료구입비	자부담
임차료
1. 차량대여비	200,000	10만원 x 2일	자부담
차량·선박비
1. 유류대	320,000	8만원 x 2일 x 2인	보조금
소요예산 총액
자 체 부담액	0,000,000
보조금 지원액	000,000

※ 1. 항목별 산출근거 구체적으로 명시 요망(외국 취재의 경우 환율 표시, 원화로 환산하여 산출)

2. 위 항목은 편의상 정한 예임. 실제 필요한 항목으로 작성하여 제출바람

방송 서식 1

지역언론 지원사업(방송프로그램) 실행계획서
(1)프로그램명
(2)장 르
(3)지원 신청액
(4)제 작 비 (부가세제외)	구분	제작지원금		자체부담금	합계(총 제작비)
	금액(원)
	비율(%)
(5)제작분량	분량(분)	편수		총 분량(분)	(6) 3D제작여부	○예 ○아니오
(7)송출예정일				(8)제작완료일
담 당 자	성명	전화		휴대전화	E-mail 주소
(9)제작책임자
(10)연출자(PD)
(11)유통담당자
첨 부 : 사업수행계획서 1부
충청남도지사 귀하

방송 서식 2

사업 수행 계획서

1. 제작개요

구 분	내 용	비 고
방송프로그램 제목
공동제작사 현황 (컨소시엄 구성)
소재 및 주제
시 청 타 깃
기획의도	ㅇ ㅇ ㅇ ㅇ ▶ 기존 프로그램과 차별성, 독창성(10줄 내외) ▶ HD 등 콘텐츠 기술 향상을 위한 방안 ▶ 방송의 공익성 실현 방법(10줄 내외)
프로그램 내용 요약
기타 지원 신청하고자 하는 방송프로그램과 관련한 참조자료 등
콘텐츠 활용방안

2. 프로그램 구성(20페이지 이내)

※ 특별한 형식 없이 A4용지에 작성

3. 제작일정

제작 과정	기 간	세부 내용

※ 선정 후 지원대상자가 준수하여야 할 사업추진 일정이므로 신중하게 작성

4. 자체보유자원 활용계획

※ 아래 자체보유자원의 경우 총 제작비로 불인정 : ‘방송통신위원회 총 제작비 집행지침’ 준용

1) 인력 활용계획

자체인력(공동제작 포함)			외부인력
역무(담당업무)	인원수	비고	역무	인원수	비고(회사명)

※ 1. 제작책임자, 기획연출자는 외부인력 용역 불가

2. 지원 대상 선정 후 원칙적으로 계획변경이 불가하므로 신중하게 작성

2) 장비 및 시설활용계획

자체장비 및 시설(공동제작 포함)		임차장비 및 시설
장비·시설	수량	장비·시설	수량	소요비용

5. 제작책임자 및 기획연출자 경력사항

구 분	기획자	연출자	외부 인력
성 명
소속 및 직위
생년월일
주요 제작경력
수상경력
기 타

방송 서식 3

예산 세부내역서

※. ‘한국방송통신전파진흥원 방송프로그램 제작지원사업 수행지침’ 준용하여 작성(회계법인 회계감사 수감하여야 함)

구 분		세부산출 내역
비 목	세목	세부내용	단가	수량	금액	재원구분 (보조,자부담)
총계( 원)
1.제작/기획 인력	(합계) 원
	o연출
	o조연출료
	o현장진행(FD,소품등)
	o종합구성(대본)
	o자료조사원
	o기타(행정/정산 등)
2.사전 제작 (Pre-Production)	(합계) 원
	o전문가 활용비 (자문료, 비주얼컨셉(스토리 보더), 기타 사전기획 등)
	o자료 구입
	o여비(숙박/식비/교통비 등)
	o사전제작 진행비
	o기타
3. 제작	(합계)
(Production)	(소계)
	o 제작 인력
	- 촬영감독
	- 오디오감독
	- 조명감독
	- 현장 기술감독
	- 스크립터
	- 통역,캐스팅(헌팅)
	- 해외코디 및 가이드
	- 의상,메이크업
	-기타(Operater, Assistant, Gaffer 등)

	(소계)
	o 출연
	- 배우(전문 배우)
	- 기타(일반 배우/ Interviewee 등)
	(소계)
	o 임차
	- 촬영/조명 장비등
	- 장소(ST/로케이션 등)/의상 등
	- 기타(특수장비: 항공,수중 촬영, 소품임차 등)
	(소계)
	o 제작 용역
	- 세트 제작 등
	- 소품 제작 등
	(소계)
	o 현장 제작진행비
	- 테이프
	- 기타 소모품
	- 진행비(밥차 포함)
	- 백신 등(의약품 등)
	- 기타
	(소계)
	o 수수료
	-무전기/전화 통신료
	- 안전/장비 보험
	- 저작권 수수료
	(소계)
	o 운송 및 여비
	- 교통비 (철도,택시,주차,톨비, 차량렌트, 항공료 등)
	- 숙박비(숙소 임차)
	- 출장 진행비
	- 비자(초청)수수료 등

4.후반작업비	(합계)
	(소계)
PostProduction	o 후반작업 인력
	- 인덱스 작업인력
	- 후반작업 기술인력
	- 성우료
	- 번역료 등
	- 기타 (인덱스 작업, 자막료 등)
	(소계)
	o 후반 작업 의뢰
	- 가편집실 사용료
	- 특수영상(그래픽)
	- 사운드(믹싱 등)
	- 종편실 사용료
	- DVD 제작의뢰(엔코딩 작업 등)
	(소계)
	o 수수료
	- 작곡료
	- 기타 수수료(음원 사용, 초상권 사용료, 기타 저작권)
	(소계)
	o후반 작업 진행비
	- 제작진행비
	- 소모품 구입비
	- 테이프 구매
	- 기타
5. 보험 및 수수료	(합계)
	o 보험료 등 수수료
	o 이행지급보증보험료
	o 법률 및 회계 자문
	o 기타 보험 등
	o 프로모션(유통) 대행 수수료
	o 기타 수수료
	o 기타
총계

※ 1. 해당되지 않은 부분은 공란으로 처리

2. 세부산출내역에는 단가, 인원수, 기간 등을 상세히 기재

3. 내부인건비 지출 불가 등 총 제작비 집행지침을 준수하여 작성하며, 미 준수 시 심사 감점처리 및

향후 적발 시 축소지급 또는 반환 예정

4. 환급되는 부가가치세를 제외한 제작비 내역을 기재

5. 정산서 제출시 회계법인 감사를 수감한 자료제출

공동체 미디어 지원사업 1

사업 실행 계획서

1. 사 업 명 :

2. 사업목적

○

○

3. 사업추진기간

○ 2013년    월     일  ～    월     일

4. 세부추진계획

※ 추진일정(기간), 내용 등 세부추진 계획(서식 자유)

<사업개요>

○ 장    소 :

○ 참여인원 :

○ 사 업 비 :

○ 사업내용 :

<일정별 추진계획>

○

○

5. 기대효과

○

○

6. 콘텐츠 향후 활용계획(향후 계획)

○

○

공동체 미디어 지원사업 2

예산 세부내역서(예시)

항 목	금 액	세 부 내 역	재 원 (보조, 자부담)
일반수용비
1. 강사비	1,650,000	110,000원 x 5일 x 3명	보조금
2. 자문비	200,000	100,000원 x 2인	보조금
3. 인쇄비(마을신문)	1,000,000	1,000원 x 1,000부	보조금
4. 식 대	200,000	8,000원 x 1식(점심) x 5인 x 5일	보조금
5. 기타경비	150,000	상영회 간식비 100,000원, 물품비 50,000원	자부담
장비 임차료
1. 차량대여비	200,000	100,000원 x 2일	자부담
2. 카메라	500,000	카메라 10대 x50,000원/1월	보조금
홍보비
1. 현수막 제작	200,000	100,000원 x 2개	보조금
소요예산 총액
자 체 부담액	0,000,000
보조금 지원액	000,000

※ 1. 항목별 산출근거 구체적으로 명시 요망

2. 위 항목은 편의상 정한 예임. 실제 필요한 항목으로 작성하여 제출바람