유관순횃불賞 후보자 추천서

유관순賞위원회에서 운영하는 ｢유관순횃불賞｣ 수상후보자를 추천합니다.

년    월    일

◇ 추천기관 :            시․도  교육감           (인)

- 주 소(전화번호) :                            (☎            )

< 추천사유 >

※ 대표적이고 핵심적인 주요공적을 중심으로 요약하여 기술

수상후보자 일반사항

사  진

3×4㎝

(2매)

1. 성  명

(한 글)

(한 자)

(영 문)

2. 생 년 월 일        년      월     일 (만    세)

3. 주  소

자택(우편번호) :                                 (   -   )

E-mail    주소 :

전          화 :                     (HP):

4. 소  속

학교명 :                        학년 :

소재지(우편번호) :                               (   -   )

전  화 :                        FAX :

※ 수상후보자 사진 2매 제출(1매는 본 양식에 부착)

5. 학력 및 주요경력

기 간	학 력 및 경 력

6. 주요 포상내용

년 월 일	상 훈 종 류 명	포상기관

※ 국내․외 수상실적 모두 기재

7. 업적 및 공적내용

※ 업적 및 공적 증빙자료 별도 첨부