■ 먹는물관리법 시행규칙 [별지 제23호서식] <개정 2012.7.4>

수질개선부담금 징수유예ㆍ분할납부 신청서

접수번호

접수일

처리일

처리기간

7일

납무

의무자

성명(법인은 명칭 및 대표자성명)

생년월일

주소(법인은 주된 사무실소재지)

전화번호

징수유예 신청사항

신청사유

부과일자

부과기간

부과금액

징수유예 신청기간

징수유예 신청금액

분할납부 신청사항

분납일자

분납금액

분납일자

분납금액

1차

4차

2차

5차

3차

6차

「먹는물관리법 시행규칙」제25조제1항에 따라 위와 같이 신청합니다.

년          월          일장

신청인

(서명 또는 인)

충 청 남 도 지 사 귀하

첨부서류

1. 납부통지서

2. 징수유예 사유를 증명할 수 있는 서류

3. 담보제공에 필요한 서류

수수료

없 음

처리절차

신청서 작성		‣	접수		‣	조사확인		‣	결재		‣	통지

신청인

처리기관 : 특별시ㆍ광역시ㆍ도

210mm×297mm[백상지 80g/㎡]